Entrevista
Entrevistador: _______________________ CI: _________________
I. Datos Personales
1. Nombre: __________________________________ 2. Edad: ______
3. Dirección: _____________________________________________________________________
4. Vivienda: ______________________________________________________________________
5. Grado máximo de estudios: ___________________ 6. Profesión: ________________________
7. Religión: ______________________________8.Estado Civil: ___________________________
9. Relación de pareja_____________________________ Hijos: ______________
II. Antecedentes Familiares
1. Enfermedades que se han desarrollado en la familia: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Antecedentes psicológicos en la familia: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Desarrollo Familiar y Vida familiar
1. ¿Cómo es su familia? _________________________________________________________________________________
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2. ¿Cómo es la relación con su familia? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Genitograma

4. ¿Cómo es la relación actual con sus padres y hermanos? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ¿Recuerda cosas agradables de su adolescencia?
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6. ¿Y cosas desagradables? Explique brevemente. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. ¿Ha tenido relaciones de noviazgo? Y si, ¿Cómo fueron esas relaciones? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Desarrollo Físico
1. Estilo de vestir/aspecto corporal/arreglo personal __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Cambios físicos vistos desde la adolescencia __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Últimamente, ¿Ha notado cambios en su cuerpo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Enfermedades congénitas o venéreas: _________________________________________________________________________________
5. Motricidad fina y gruesa: Motricidad fina | Motricidad gruesa | Hilo en aguja | | Tocar la punta de los pies, luego las caderas, subir los brazos y saltar | |

6. ¿Qué tan frecuentemente mantiene relaciones sexuales? _________________________________________________________________________________
7. ¿Es satisfactoria su vida sexual? ¿Por qué? _________________________________________________________________________________
V. Desarrollo Personal
1. Si le pidiera que se describiera a usted mismo ¿Qué diría? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Qué es la autoestima para usted? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ¿Qué es la felicidad? ¿Con qué se siente más contento? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida? ¿Por qué? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. 3 virtudes y 3 defectos __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. ¿Qué ve en su futuro? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. Desarrollo Socio – Afectivo
1.Relacion matrimonial o divorciado _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Para usted que es el compromiso? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Trabaja? ¿Cómo es tu ambiente de trabajo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ¿Le satisface la actividad que realiza? ¿Por qué? (nombre que otra actividad le gustaría) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. ¿Le gusta trabajar en equipo? ¿Por qué? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Aparte del trabajo ¿Qué otras actividades recreativas, artísticas, culturales, deportivas u otra acostumbra realizar? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. ¿Cuáles son sus actividades diarias? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________