Formulario de Registro de Tarjetas
Datos del titular de CPP Protección de Tarjetas
ESTE DATO ES IMPRESCINDIBLE. Encontrará esta numeración en la carta de bienvenida.
Nº Cliente
Nombre: ________________________________________ Apellido Paterno: _____________________________ Apellido Materno: _____________________________ R.F.C.: __________________________ Calle y Número: ____________________________________________ Colonia: _____________________ Del. o Mpio.: ____________________ C.P.: ____________ Ciudad y Estado: __________________ Email: ________________________ Tel. Celular: __________________________ Tel. Particular: __________________________ Tel. Oficina: __________________________ Fecha Nacimiento: ___________
B. Datos de los titulares adicionales
Nombre 2: ___________________________ Apellido Pat.: ______________________ Apellido Mat.: _________________________ R.F.C.: __________________________ Tel. Celular: __________________ Nombre 3: ___________________________ Apellido Pat.: ______________________ Apellido Mat.: _________________________ R.F.C.: __________________________ Tel. Celular: __________________ Nombre 4: ___________________________ Apellido Pat.: ______________________ Apellido Mat.: _________________________ R.F.C.: __________________________ Tel. Celular: __________________ Nombre 5: ___________________________ Apellido Pat.: ______________________ Apellido Mat.: _________________________ R.F.C.: __________________________ Tel. Celular: __________________
C. Datos de las tarjetas y documentos a registrar
Por favor marque el número de identificación del titular de cada tarjeta o documento y complete todos los datos que se solicitan. Titulares 1 2 3 4 5 Nombre de la Tarjeta
Visa, Mastercard, otros... Visa Visa Visa Visa Visa Visa Visa Visa Visa Visa Visa Visa
Tipo de la Tarjeta
Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros:
Número de la Tarjeta
Complete los 19 digitos
x
Banco ABC
x Mastercard
Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard Mastercard
0 1 0 1 2 3 2 3 4 5 4 5 6 7 6 7 8 9 8
Titulares 1 2 3 4 5
Pasaporte, licencia de conducir, números de pólizas de seguro, etc.
Tipo de Documento que desea registrar
Número de Documento
En caso de necesitar más espacios para registrar sus tarjetas/documentos, puede hacerlo fotocopiando esta hoja y enviándola por fax al número (55) 8000 3148, por teléfono al (55) 8000 3149 o por correo.
Muy importante: Imprescindible firmar al reverso de esta hoja.
Cómo completar este formulario
Llene el formulario con tinta negra y letras mayúsculas. Bloque A. Este espacio está reservado para los datos del titular. Bloque B. Utilice este apartado para añadir los datos de la persona adicional a la que desee proteger sus tarjetas, según la modalidad contratada. Bloque C. Llene las casillas con los datos de las tarjetas que quiera registrar, indicando la que corresponda con el número de identificación del cliente a quien pertenece cada una. Indique también la numeración de los documentos que desee registrar. Una vez completado, envíenoslo por fax al:
Muy Importante
El titular queda informado y expresamente consiente de la incorporación de sus datos personales a un archivo automatizado del que es responsable Servicios de Asistencia a Tarjetahabientes CPP México, S. de R.L. de C.V., con la finalidad de que proceda a la formalización del contrato. Asimismo, el titular presta consentimiento para que CPP México comunique sus datos a la aseguradora, a empresas del Grupo CPP o a otras entidades que colaboren con CPP México cuando sea necesario para las finalidades descritas. Autorizo/Autorizamos a CPP a: • Comunicar a las entidades correspondientes la pérdida o robo de mis/nuestras tarjetas y/o a solicitar la emisión de las mismas, así como comunicar a los emisores el cambio de dirección. • Realizar los cargos que correspondan a cualquier tipo de adelanto de fondos (ya sea en forma de dinero en efectivo o mediante abono de facturas de hotel, boletos de avión, etc.) en una de mis/nuestras tarjetas protegidas, siempre y cuando el importe no sea devuelto por mí/nosotros dentro del plazo estipulado en la póliza. El Titular autoriza a CPP para que actualice los datos de sus tarjetas con las entidades emisoras de las mismas para incluir éstas dentro de las tarjetas protegidas por el contrato CPP y proceder al cobro del importe de la prima en cualquiera de los medios de pago protegidos. • A cargar el importe del servicio prestado por CPP que tengo contratado como titular, en una de mis tarjetas protegidas, siempre y cuando el medio de pago indicado no sea válido o no haya sido satisfecho a través de la forma de pago facilitada en su momento.
¡Importante!
(55) 8000 3148
También puede realizar el registro de sus tarjetas por teléfono al (55) 8000 3149 o por correo. Recuerde que con CPP tiene protegidas todas sus tarjetas, tanto bancarias como las departamentales, supermercados, seguros, clubes, etc..., sin límite de número. Con el registro previo de las tarjetas podremos cancelar y solicitar su reposición de manera más rápida y eficaz. No olvide que este formulario debe ir firmado por el resto de titulares. Otra persona en caso de que haya contratado la modalidad conjunta y hasta 4 personas más en caso de contratación de la modalidad Familiar.
Firma titular adicional 2
Firma titular adicional 3
Fecha y firma titular
Para cualquier comunicación póngase en contacto con CPP México en la dirección: Guillermo González Camarena No. 1000, piso 1, Centro Ciudad Santa Fe, México, D.F. C.P. 01210, o por correo electrónico clientes@cppgroup.com.mx
Firma titular adicional 4
Firma titular adicional 5
Imprescindible la firma
Imprescindible Firma del Titular
formulario de registro de tarjetas 