Reducción del riesgo de padecer enfermedades: planteamientos individuales.

Promoción de la salud individual

La forma de vida que llevamos tiene importantes repercusiones sobre cuanto tiempo vivimos y el grado de bienestar físico del que disfrutamos cuando estamos vivos. La sensibilización sobre estas cuestiones también las potenciales consecuencias económicas de una población cada vez más vieja y potencialmente menos sana han llevado a los gobiernos de todo el mundo a invertir importantes recursos en programas diseñados para prevenir las enfermedades y promover un mayor nivel general de bienestar físico y de salud en el conjunto de la población.

Programas de detección.

Estos programas incluyen las pruebas para detectar el riesgo genético de padecer cáncer de mama o de ovarios, las pruebas para detectar de forma temprana enfermedades de mama mediante mamografías periódicas y pruebas para detectar la conducta de riesgo de enfermedad en el caso de enfermedades cardiovasculares.

• Las mujeres y hombres a los que se han identificado que tiene los genes responsables del cáncer de mama pueden decidir emprender acciones preventivas, como la extirpación de la mama antes de que se desencadene la enfermedad y tendrán que vivir siendo conscientes del riesgo durante muchos años.

• Los individuos que han sido identificados como hipertensos pueden tener que medicarse durante el resto de su vida.

• Los que tienen factores de riesgo conductual de enfermedades pueden de enfermedades optar por cambiar su estilo de vida, lo que conlleva a repercusiones tanto para los propios individuos como para sus familias.

Pruebas genéticas.

El servicio Gales de Cáncer Genético proporciona un ejemplo de cómo puede funcionar un programa para detectar el nivel de riesgo de un individuo de desarrollar un cáncer de mama y las mutaciones del gen BRCA. En este programa el medico de cabecera remite al servicio tanto a los hombres como a las mujeres que se cree que tiene un riesgo genético potencial de contraer cáncer de mama. A continuación el propio servicio envía una carta al paciente explicando el carácter del servicio y pidiéndole que cumplimente y envié un cuestionario sobre el historial familiar, en el que se obtiene información detallada sobre la historia familiar de cáncer. Una vez devuelto, los expertos en genética puntúan las respuestas para asignar al individuo un nivel de riesgo de contraer cáncer: riesgo similar al de la población, moderado o elevado. Se informa a los pacientes de su riesgo por carta y mediante un contacto telefónico.

• Se invita a las mujeres con un riesgo elevado a una sesión de asesoramiento y a realizarse una prueba formal que se requiere una muestra de sangre y la búsqueda de mutaciones genéticas BRCA y se les ofrece la posibilidad de someterse a una mamografía anual para detectar bultos y anomalías en las mamas que podrían ser tumores, o una extirpación preventiva de la mama (mastectomía).

• Se ofrece a las mujeres con un riesgo moderado una mamografía anual.

Las mujeres en el grupo de riesgo similar al de la población normal quedan excluidas del servicio.

Detección de las enfermedades: el ejemplo de la mamografía

El cáncer de mama es el cáncer mas frecuente y la segunda causa de muerte entre las mujeres. La mamografía proporciona un medio de detectar de forma temprana el cáncer antes de se haga evidente.

A pesar de sus beneficios, la mamografía provoca ansiedad y preocupación sobre todo entre las mujeres que consideran que tienen un riesgo elevado de padecer un cáncer de mama. Las mamografías no son una técnica exacta, por lo que es posible que se vuelva a pedir a las mujeres que se hacen una segunda mamografía o una ecografía que proporciona una visión mas precisa del pecho si no están claros los resultados de la primera mamografía. Cuando se encuentran bultos y anomalías en el pecho y también se somete a algunas mujeres a una biopsia (ya sea de tipo espirativo con aguja fina o por punción (PAAF) o una benignos. Tras este procedimiento es posible que se diga a las mujeres que el tumor es benigno (tras haberle dado un falso positivo) o que es canceroso y requiere algún tipo de intervención medica o quirúrgica (un autentico positivo).

Ecografía.

La utilización de ondas de alta frecuencia para crear imágenes de los órganos y sistemas del cuerpo.

Asignación con aguja fina.

Consiste en colocar una aguja muy fina en una masa en el pecho y extraer células para su análisis con un microscopio. Solo requiere unos pocos segundos y la incomodidad que ocasiona es comparable a un análisis de sangre.

Biopsia quirúrgica.

Extirpación de una pequeña muestra de tejido para su análisis con un microscopio y/o cultivo, normalmente para ayudar a hacer un diagnostico.

Falso positivo.

Una situación en que se dice a un individuo que puede hacer una enfermedad o un riesgo de enfermedad, pero las pruebas posteriores muestran que no existe dicho riesgo ni dicha enfermedad.

Cambio de conductas de riesgo.

Los programas de chequeo diseñados para cambiar las conductas de salud se han cerrado generalmente en las conductas de riesgo para las enfermedades cardiovasculares: fumar, dieta elevada en colesterol, poco ejercicio físico etc.

Este chequeo incluía una entrevista para identificar conductas de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, así como una medición de la presión arterial y de los niveles de colesterol. Cuando resultaba pertinente se aconsejaba a los participantes que dejaran de fumar que adoptaran una dieta con bajo contenido en colesterol y que hicieran más ejercicio, además de recibir tratamiento medico para la hipertensión y los elevados niveles de colesterol.

Otras intervenciones más limitadas se han centrado en las conductas de riesgo individual como fumar. En este estudio los médicos de cabecera daban consejos verbales a sus pacientes en sus consultas para que dejaran de fumar o acompañaban estos consejos con u folleto que asesoraba sobre como dejar de fumar.

Estrategias para cambiar las conductas de riesgo.

La evidencia empírica que se ha revisado anteriormente sugiere que aunque algunas personas intentaran cambiar su conducta cuando tienen conciencia de correr un riesgo de padecer una enfermedad, como una enfermedad cardiovascular, muchos individuos no intentaran cambiar su conducta o no serán capaces de mantener ningún cambio a lo largo. Se ha hecho cada vez mas patente que puede que no baste con sensibilizar a los individuos sobre su situación de riesgo para promover un cambio de conducta. Por consiguiente, se han desarrollado intervenciones más sofisticadas para alcanzar estas metas y en esta sección se analizan algunas.

Su modelo transteorico del cambio conductual o de las etapas de cambio identificaba una serie de cinco etapas a través de las que consideraban que el individuo pasaba cuando estaba analizando la posibilidad de cambiar:

1. Precontemplacion: el individuo no esta considerando la posibilidad de cambiar.

2. Contemplacion: el individuo esta considerando la posibilidad de cambiar, pero no ha pasado sobre como puede hacerlo ni sobre la naturaleza exacta del cambio.

3. Preparación: el individuo esta planificando como va a lograr el cambio.

4. Acción: el individuo esta realizando activamente el cambio.

5. Mantenimiento o recaída. El individuo: el individuo mantiene el cambio (durante mas de seis mese) o recae.

Se piensa que el modelo es aplicable a cualquier tipo de decisión relativa a un cambio, desde dejar el hábito de fumar hasta comprar un nuevo automóvil.

También se han desarrollado otros modelos del cambio por etapas del cambio, cada una con un distinto contenido cognitivo.

1. Fase previa a la decisión: se plantea la deseabilidad y viabilidad de cambio.

2. Fase de decisión: incluye el análisis de los planes sobre como se va a cambiar.

3. Fase de cambio: se piensa sobre como se va iniciar y a mantener el cambio inicial.

4. Fase de evaluación: se analiza como cualquier resultado logrado, en comparación con las metas iníciales, da lugar a la regulación de la conducta, al mantenimiento o a la recaída.

Modelo de las etapas de cambio.

Desarrollado por Prochaska y di Clemenete. Identifica cinco etapas por las que pasa un individuo cuando esta analizando la posibilidad de cambiar de conducta: precontemplacioin, contemplación, preparación, acción y mantenimiento/recaída.

La entrevista motivacional. Es el tipo e intervención con más posibilidades de ser eficaz para las personas que son resistentes al cambio. Su objetivo consiste en aumentar la motivación del individuo para que considere la posibilidad de cambiar, pero no mostrar como se puede hacer. Si la entrevista consigue motivar el cambio solo entonces se puede centrar la intervención en analizar las formas para lograr el mismo.

La entrevista motivacional surgió del trabajo con individuos que tenían problemas de adicción, pero en la actualidad se utiliza en distintos tipos de situaciones. Esta diseñada para ayudar a los individuos a analizar y resolver cualquier ambivalencia que puedan tener sobre el cambio de su conducta.

El objetivo de la entrevista consiste en poner sobre la mesa ambos tipos de creencias y actitudes y analizarlas detenidamente. Se cree que así se pone al individuo en un estado de disonancia cognitiva que resuelve rechazando un conjunto de creencias a favor de otro.

Disonancia cognitiva.

Situación en que los conocimientos conflictivos o incoherentes producen un estado de tensión o incomodidad (disonancia). Se motiva a los individuos a reducir rechazando un conjunto de creencias a favor a otro.

El objetivo de la entrevista motivacional es motivar a los individuos a considerar la posibilidad de cambiar y a participar en cualquier tipo de intervención terapéutica, tal vez resulte sorprenderte que la mayoría de los estudios sobre los resultados de la misma no hayan analizado esta cuestión. Por el contrario sean centrado en gran medida en si pueden alterar la conducta a medio y largo plazo. Sin embargo, los estudios que analizan el grado de motivación han concluido que es al menos tan buena, si no mejor a la hora de animar a participar que los intentos más directos de persuasión.

Los individuos remitidos por a un programa de tratamiento por abuso de drogas tenían probabilidades de seguir asistiendo tras la sesión inicial si en ella había una entrevista motivacional.

Motivación.

Memorias, pensamientos, experiencias, necesidades y preferencias que actúan juntos para influir (motivar) el tipo, la fuerza y la persistencia de nuestras acciones.

Abuso de drogas.

Implica la utilización de una droga que provoca significativos problemas sociales o laborales.

Enfoque de resolución de problemas.

La tarea del psicólogo no es la de actuar como un experto para resolver los problemas del individuo una vez identificados. Su papel consiste en movilizar los propios recursos del paciente, tanto para identificar con precisión los problemas como para encontrar las estrategias de solución. Tiene tres fases independientes:

1. Análisis y clarificación del problema.

2. .Establecimiento de metas.

3. facilitación de la acción.

Asesoramiento centrado en los problemas

Un enfoque desarrollado por Gerard Egan que intenta promover un enfoque de colaboración estructurado entre el psicólogo y el cliente para resolver los problemas de la vida.

Abandono del habito de fumar como forma de resolver problemas.

El ejemplo de abandono del hábito de fumar puede ilustrar esta cuestión. El tabaquismo deriva de dos procesos:

1. Una respuesta a diversas claves del entorno (contestar al teléfono, tomar café, etc.): el llamado cigarrillo por costumbre.

2. Una necesidad fisiológica de nicotina: para recuperar los niveles de nicotina e impedir la aparición de los síntomas del síndrome de abstinencia.

La nicotina es una droga extremadamente potente. Actúa sobre el sistema colinergetico (el sistema del neurotransmisor acetilcolina) que en parte media en los niveles de atención y de activación en el cerebro y la actividad muscular del cuerpo.

Su actividad es bifásica; es decir, unas breves y fuetes inhalaciones dan lugar a una mayor actividad en este sistema, al juntarse la nicotina con los receptores de la acetilcolina y activa las neuronas lo que da lugar a un mayor estado de alerta.

Las inhalaciones largas por el contrario, dan lugar a que la nicotina se mantenga en los receptores post-sinapticos de la acetilcolina, impidiendo más absorción de nicotina o de acetilcolina por los receptores, lo que da lugar a una sensación de relajación. Por tanto, cuando un individuo deja de fumar, puede tener que superar:

• La perdida de un potente medio de alertar a su estado de ánimo y su nivel de atención.;

• Síntomas del síndrome de abstinencia como consecuencia de la dependencia biología de la nicotina;

• La necesidad de fumar desencadena por distintas claves contextuales.

Cualquier síntoma del síndrome de abstinencia tardara de dos a tres semanas en desaparecer y tendrán una máxima intensidad en los dos o tres primeros días tras dejarlo.

Una estrategia para superar los síntomas del síndrome de abstinencia consiste en utilizar una terapia de sustitución de nicotina, ya sea son un chicle o mas recientemente con un parche transdermico.

Terapia de sustitución de nicotina.

Sustitución de la nicotina para minimizarlos síntomas del síndrome de abstinencia tras dejar de fumar. Se proporciona de distintas maneras, incluyendo un parche transdermico colocado en la piel que libera una dosis concreta de nicotina a lo largo del tiempo.

Parche transdermico.

Método para liberar un fármaco d forma lenta. El fármaco esta impregnado en el parche, que se pega a la piel y el cuerpo va absorbiendo paulatinamente la sustancia.

Cambio por modelado

Las intervenciones centradas en los problemas pueden ayudar a los individuos a desarrollar estrategias para cambiar, sin embargo pueden ser difíciles conseguir el cambio, sobre todo cuando el individuo carece de las habilidades o de la confianza en su capacidad para superar las exigencias que plantea el cambio.

Una forma de remediar este déficit consistente en aprender habilidades observando a otros: un proceso que se conoce como aprendizaje vicario u observacional. La teoría del aprendizaje social.

Aprendizaje vicario.

Aprendizaje a partir de la observación de los demás.

Teoría del aprendizaje social.

Esta teoría es fundamentalmente una consecuencia del aprendizaje que tiene lugar en el medio social del individuo y concede a los procesos cognitivos o simbólicos un importante papel en el aprendizaje y cambio de la conducta. La regulación de la conducta es fruto de la interacción de tres sistemas estímulos externos consecuencias (esfuerzos y castigos)y procesos cognitivos mediaccionales. Pone un especial énfasis en la autoeficacia, en la autorregulación y el autocontrol.

Una forma en que puede funcionar este planteamiento es mediante la utilización de videos, un sistema que ha resultado especialmente eficaz para modificar la conducta sexual. Por ejemplo se hizo un seguimiento de más de 2,000 individuos que asistieron a consultorios especializados en enfermedades de transmisión sexual y que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de control o a un grupo de intervención para animar a utilizar técnicas sexuales mas seguras, en concreto, el preservativo. La intervención consistía en que los individuos observaban un video que proporcionaba información sobre enfermedades de transmisión sexual y prevención, en el que se mostraban estrategias para negociar la utilización de preservativos y se modelaban estrategias para negociar la utilización de preservativo en distinta relaciones sexuales.