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• CAPÍTULO 2 •

Valoración y atención inicial al paciente politraumatizado. ABC

Introducción Valoración inicial o revisión primaria y resucitación Vía aérea y control de la columna cervical Apertura Limpieza Mantenimiento Respiración y ventilación Circulación Control de las hemorragias externas Evaluación y tratamiento del shock Déficit neurológico Exposición Medidas complementarias al reconocimiento primario Valoración secundaria Anamnesis Exploración física Cabeza y maxilofacial Cuello Tórax Abdomen Pelvis Extremidades Estabilización o tratamiento definitivo de las lesiones

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INTRODUCCIÓN

L

a asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse desde esquema con una metodología clara y secuencial, que permita una resuci tación eficaz y un diagnóstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia. Existe una distribución trimodal de la muerte causada por el trauma. Los tres picos de mortalidad que presentan estos pacientes son: – Inmediato, por apnea, obstrucción de la vía aérea o hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. – Precoz, por hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta atención inicial a un politraumatizado trata de disminuir la mortalidad precoz. Estudiaremos en este capítulo el protocolo de actuación durante la pri mera hora. Un adecuado tratamiento durante esta fase puede salvar muchos pacientes. – Tardía por sepsis, fallo multiorgánico, distrés respiratorio, lesión cerebral, etc. La calidad de la atención realizada durante los primeros momentos tiene también influencia en el pronóstico final y en las muertes tardías. Las funciones vitales del paciente deben de ser evaluadas rápida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir en cuatro partes claramente diferenciadas: – Valoración inicial o revisión primaria rápida y resucitación. – Medidas complementarias al reconocimiento primario. – Revisión secundaria más detallada y completa. – Iniciación del tratamiento definitivo de las lesiones.

VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN
Se centra en la identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas: una vía aérea obstruida, una inadecuada oxigenación y ventilación y una incorrecta hemodinámica. La resolución de estos problemas debe Durante la revisión rá seguir un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber primaria se identifican resuelto la anterior; no tiene sentido aumentar la volemia de las lesiones que amena- un paciente sin antes haber asegurado la ventilación y oxigezan la vida y simultá- nación, y no se podrá ventilar y oxigenar a un paciente que neamente se comienza presente una vía aérea obstruida. Aunque el objetivo de esta fase no es el diagnóstico de lesiones concretas, existen dos su tratamiento que obligatoriamente hay que identificar y tratar de forma inmediata, pues son incompatibles por sí mismas con la supervivencia: el neumo tórax a tensión y el taponamiento cardiaco. Ya que durante el reconocimiento primario el tiempo es esencial, es recomendable seguir un proceso de actuación fácil de aplicar y de recordar. Este proceso sigue las letras del abecedario, es el llamado ABCDE de la atención al paciente politraumatizado:
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– A – (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control El objetivo del reconode la columna cervical. – B – (Breathing) Respiración y ventilación. cimiento primario es de– C – (Circulation) Circulación con control de hemorragias. tectar y tratar inmediata– D – (Disability) Déficit neurológico. mente aquellas lesiones – E – (Exposure/Envirommental) Exposición: desvestir comque comprometan la vipletamente al paciente. Prevenir la hipotermia. da. Debe durar entre dos Inmediatamente después del traumatismo, en un paciente y cinco minutos con insuficiencia respiratoria o shock se inicia una cascada de alteraciones metabólicas: metabolismo anaerobio, liberación de mediadores vasoactivos, pérdida de la permeabilidad capilar con edema posterior, agregación plaquetaria, lesión de la membrana celular, alteraciones de la coagulación, traslocación bacteriana, etc., que van a producir a medio plazo complicaciones muy graves que pongan en riesgo la vida del paciente: shock irreversible, distrés respiratorio, sepsis y fallo multiorgánico. El término Hora Dorada expresa la necesidad de un tratamiento precoz y enérgico, que no solamente mantenga con vida al paciente, sino que lo haga en las mejores condiciones con el fin de soslayar en lo posible estas complicaciones ulteriores, muchas veces consecuencia de un tratamiento timorato y tardío. Es fundamental el proceder a una reevaluación constante del paciente, sobre todo en los aspectos más importantes: vía aérea, ventilación, hemodinámica y estado neurológico. Vía aérea y control de la columna cervical Consta de tres apartados: apertura, limpieza y mantenimiento.

Apertura
En todo paciente con depresión del nivel de conciencia se da por supuesta la obstrucción de la vía aérea, procediendo a su apertura inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada. Se considera que todo traumatizado presenta una lesión a nivel cervical hasta que no se demuestre lo contrario, por lo que esta maniobra se deber realizar siempre con inmovilización y ligera tracción de la columna cervical, evitando extensiones, flexiones o rotaciones que puedan agravar una lesión preexistente. Se puede efectuar mediante la tracción hacia arriba y adelante de la barbilla con un ayudante que mantenga inmóvil el cuello, o bien mediante la triple maniobra modificada (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevación del maxilar inferior desde el ángulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca).

Limpieza
Se revisa la cavidad orofaríngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraños (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirando los líquidos (sangre, vómito).
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Mantenimiento
Si el paciente respira y no existen signos de obstrucción, insertaremos una cánula de Guedel para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad. Muy importante es la idoneidad del tamaño: tiene que medir lo mismo que la distancia existente entre la arcada dentaria y el ángulo mandibular del paciente. Una vez colocada hay que asegurarse de su correcta posición, comprobando que haya calzado perfectamente la lengua y que no esté empujando con la punta la base de la misma obstruyendo la faringe. Si con estas maniobras no se consiguiese establecer la permeabilidad de la vía aérea, habrá que proceder a la intubación traqueal, siempre con control de la co lumna cervical. Si esta maniobra también resultase imposible, habrá que valorar la realización de una vía quirúrgica urgente (cricotomía o traqueotomía). Un paciente consciente no precisa de ninguna de estas maniobras, salvo que presentase una obstrucción de la vía aérea debido a un traumatismo facial o a una hemorragia importante. En este caso habría que proceder a la intubación traqueal. Esta fase se completa con la administración de oxígeno por mascarilla a alto flujo (50% de FiO 2) y la colocación de un collarín cervical, preferible con apoyo mentoniano. En teoría, según el protocolo, si el paciente no presenta obstrucción de la vía aérea, se pasa a valorar la ventilación. No obstante, en la práctica diaria, se procede directamente a la intubación y ventilación mecánica de todo paciente en coma, adelantando una maniobra inevitable y soslayando posibles complicaciones como la hipoventilación y la broncoaspiración en caso de vómito.

Respiración y ventilación Se busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requie ra una resolución inmediata. Efectuamos una somera inspección del tórax, constatando disnea, taquipnea, tiraje, respiración paradójica, deformidades, hundimientos, asimetrías en la expansión torácica, y una auscultación que evidencie grave hipoventilación global o unilateral. Si existiese una grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar, si no se hubiese hecho ya, intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica con oxígeno al 100%. Fundamental es el diagnóstico precoz de neumotórax a tensión, que comporta un compromiso vi tal inmediato. Es una lesión que habrá que tratar específicamente en esta fase. Los signos clínicos son: grave insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea, cianosis; inmovilidad del hemitórax afecto que estará hiperinsuflado con abolición del murmullo vesicular a la auscultación; desviación de la tráquea cervical hacia el lado contralateral con ingurgitación yugular; timpanismo a la percusión. Se suele objetivar un gran enfisema subcutáneo que abarca desde el cuero cabelludo hasta la raíz de los miembros inferiores, aunque en niños y personas jóvenes puede estar ausente al ser infrecuente las fracturas costales, dada su gran elasticidad y por consiguiente no estar desgarrada la pleura parietal y no existir fuga del aire intrapleural a partes blandas. Se debe tener en cuenta que el neumotórax
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a tensión puede desarrollarse en cualquier momento, sobre todo después de la intubación y ventilación mecánica, por lo que es imprescindible una reevaluación constante del paciente. El tratamiento es la colocación de un drenaje torácico urgentemente. En ocasiones una marcada hipoventilación unilateral, o incluso abolición del murmullo vesicular, puede corresponder a un hemotórax masivo, aunque en este caso existirá matidez a la percusión. Si existe un grave compromiso respiratorio, incluso con ventilación mecánica, es obligado efectuar toracentesis y, si ésta es positiva, colocar un drenaje torácico. El obtener más de 1.500 ml de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervención quirúrgica urgente.

Circulación Consta de dos puntos: control de hemorragias externas, y diagnóstico y trata miento del shock.

Control de hemorragias externas
Cualquier sangrado profuso por un vaso deberá ser yugulado rápidamente. Se taponará inmediatamente con apósitos estériles y un posterior vendaje compresivo. Si esta medida no fuese suficiente se podrá emplear una pinza hemostática para clampar el vaso, pero sin entretenernos en ligaUna hemorragia exduras prolijas que hagan perder excesivo tiempo, dejándolas paterna importante debe de ra más adelante. Los scalp craneales sangran profusamente, ser identificada y controaunque generalmente se minimice esta circunstancia. Se pondrá lada durante la evaluauna capelina firmemente apretada alrededor del cráneo, salvo ción primaria que existan hundimientos subyacentes que pudieran impactarse sobre la corteza cerebral aumentando el daño preexistente.

Evaluación y tratamiento del shock
Sólo observando al enfermo podemos obtener información de su estado hemodinámico en segundos: – Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. – Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica. – Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia. Nos referiremos a los grados de shock en capítulo 4. Hay que recordar que el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico. Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas, ya que a
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Las vías venosas serán de grueso calibre y cortas. No se colocaran vías centrales durante la evaluación primaria

igual calibre el flujo será mayor cuanto más cortas. No se colocarán vías centrales en este primer momento, reservándolas para la fase de estabilización; son más laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimación, comportan menos flujo y su correcta colocación tiene que ser confirmada por radiografía. Si existiesen dificultades para la canalización de las vías venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera vía, se obtendrá percutáneamente una vía venosa femoral con una intránula del nº 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijación con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy útil la vía intraósea. Nada más obtener vía venosa se sacará sangre para hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre. Si no se dispone de pulsioximetría (no suele funcionar correctamente en el paciente frío y mal perfundido), es conveniente obtener también gasometría arterial. A continuación se procede a perfundir líquidos según las pautas descritas en el capítulo de Shock. Tan importante es el tratamiento enérgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la situación hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente hemodinámicamente estable, sobre todo en niños, ancianos y en el caso de traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión endocraneal. Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica del paciente. En esta fase también deberemos descartar la segunda lesión que requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clínicos de presunción son: hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa central (PVC), disminución o abolición de los tonos cardiacos a la auscultación y disminución de los complejos electrocardiográficos en el monitor. El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a través del catéter dejado en el espacio pericárdico. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

Déficit neurológico El objetivo es detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéu tica urgente. La exploración consta únicamente de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la reactividad pupilar. Si la ECG es menor de 9 se procede a intubación y ventilación mecánica, teniendo la precaución de no hiperventilar, manteniendo la PaCO 2 alrededor de 40 mmHg. Si existiesen signos de hipertensión arterial se añadirá manitol, 1 g/kg de peso, a pasar en 20 m. Si se objetivasen signos de encajamiento, además de lo anterior, se hiperventilará al paciente manteniendo la PaCO 2 alrededor de 30 mmHg (ver capítulo Traumatismo craneoencefálico). Ante un TCE grave, se consultará al neurocirujano, solicitando al mismo tiempo una TAC urgente, estando sin embargo supeditada su realización a la necesidad de cirugía urgente por lesiones hemorrágicas con compromiso vital.
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Es importante insistir en que ante un TCE grave con estabilidad hemodinámica hay que restringir en lo posible el aporte de volumen, con el fin de no agravar un posible edema cerebral y aumentar la presión intracraneal. Sin embargo, en un paciente con TCE en shock, es fundamental remontar la hemodinámica, intentando mantener una presión arterial normal (ideal una TA media de 90-100 mmHg), dado que existe una presión de perfusión cerebral disminuida y un posible aumento paradójico de la presión intracraneal (PIC) con el resultado de un agravamiento de la isquemia cerebral (ver capítulo de Traumatismo craneoencefálico).

Ante una alteración del estado de conciencia se debe pensar en la existencia de hipoxia, shock o traumatismo craneoencefálico. El diagnóstico de intoxicación por alcohol o drogas debe ser siempre de exclusión

Exposición El paciente debe de ser desvestido completamente para facilitar la revisión secundaria. Después de desnudarlo es importante cubrirlo para evitar la hipotermia.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS AL RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A continuación se colocan sondas: gástrica por vía nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de cráUn paciente politrauneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebormatizado puede presendes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocará la sonda por tar rápidos cambios en su vía oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. estado, con grave comLa sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y papromiso vital, por lo que ra calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria requiere una reevaluaes uno de los mejores parámetros), no se colocará en los varo - ción constante de su esnes si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hetado ventilatorio, hemomatoma escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazadinámico y neurológico da), dejando la realización de la técnica en manos del urólogo. También durante este período está indicada la realización de una Rx de columna cervical lateral, Rx tórax AP y Rx de pelvis. Algunos autores consideran que la punción lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiológicos no deben de retrasar la resucitación del paciente.

VALORACIÓN SECUNDARIA
La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria ha finalizado, se ha iniciado la resucitación y el ABC ha sido reevaluado. Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.
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El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapéuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Requerirá entre 5 y 10 minutos
Examen físico

Anamnesis Si la información no puede obtenerse del enfermo hay que preguntar a los familiares. Las siglas “AMPLIA” nos ayudarán a recordar los datos fundamentales de la historia clínica. A – Alergias. M – Medicación habitual. P – Patologías o enfermedades previas. Li – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.

Cabeza y maxilofacial
Se efectuará una inspección y una palpación cuidadosa craneofacial, objetivando heridas, hematomas, nasorragia, otorragia y posible pérdida de LCR por fracturas abiertas, nariz u oídos. Especial atención requieren los globos oculares, inspeccionando además de la motilidad de los mismos, posibles lesiones que precisen posteriormente revisión por el oftalmólogo. Se palpará cuidadosamente toda la cara y el cráneo para detectar fracturas o hundimientos a nivel malar, órbitas, mandíbula y calota. No se suturarán los scalp, limitándonos a su limpieza y vendaje. No se introducirán gasas ni tiras de borde en fosas nasales ni en oídos, pues pueden favorecer la aparición de infecciones. La otoscopia la deberá realizar el otorrinolaringólogo.

Cuello
Se explorará retirando el collarín con un ayudante que fije el cuello con una ligera tracción. En cara anterior observaremos la presencia de heridas, hematomas o deformidades, así como la posición de la tráquea y una posible ingurgitación yugular. Se palparán los pulsos carotídeos, anotando calidad del pulso y su simetría. También es conveniente su auscultación para la detección de posibles soplos. Por último se palpará la fosa supraesternal, pues un enfisema subcutáneo que comienza en esta zona nos pone sobre aviso de una posible afectación traqueobronquial o de esófago. Por la cara posterior palparemos cuidadosamente anotando resaltes, deformidades, crepitaciones, e incluso la presencia de dolor si el paciente está consciente.

Tórax
Además de una nueva y completa inspección, se realiza una palpación de toda la superficie buscando, además de zonas limitadas de enfisema subcutáneo, crepitaciones o chasquidos costales, siendo importante efectuarlo a nivel de las uniones condrocostales, pues estas fracturas son radiotransparentes, no objetivándose en la
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radiografía. Asimismo palparemos el esternón, detectando resaltes o escalones a nivel del cuerpo, y las clavículas, incluyendo las uniones esternoclaviculares. Posteriormente se realizará una nueva auscultación más cuidadosa buscando posibles áreas de hipoventilación. Una hipoventilación discreta en un hemitórax, que no comprometa una buena función respiratoria, puede ser debida a múltiples causas traumáticas (contusión pulmonar, broncoaspiración, atelectasias, hernia diafragmática o hemotórax y/o neumotórax simples) o incluso a patologías previas. Aunque generalmente se podrá esperar a la radiografía para un diagnóstico preciso, si el paciente presenta insuficiencia respiratoria o si se va a efectuar un traslado urgente a quirófano o al departamento de Radiología sin poder esperar a la radiografía, es conveniente descartar la presencia de un neumotórax simple que pudiera transformarse súbitamente en uno a tensión, máxime si el paciente está con ventilación mecánica, o de un hemotórax progresivo. En este caso es preferible efectuar una toracentesis con anestésico local y aguja intramuscular; si se obtiene aire o sangre, se procede a insertar directamente un drenaje torácico, preferiblemente de grueso calibre. El hemotórax de más de 500 ml/hora precisa diagnóstico y cirugía urgente.

Abdomen
Comenzaremos con la inspección, anotando la presencia de heridas, hematomas, huellas de neumáticos, etc. La palpación buscará la presencia de dolor difuso, localizado, peritonismo, y signos de disrupción muscular a nivel de los rectos anteriores. La auscultación nos informará de la presencia o ausencia de ruidos intestinales. No obstante, el abdomen traumático puede ser muy engañoso: pacientes con un abdomen sin signos externos, depresible, no doUna exploración sisteloroso, con ruidos de tránsito presentes, pueden tener lesiones de mática y ordenada pervísceras macizas con un hemoperitoneo masivo. mitirá ir tratando las leEn un abdomen traumático no importa en un principio la posiones con compromiso sible lesión que pueda presentar, y sí la necesidad de cirugía urvital, e ir diagnosticando gente o no. Ante la mínima sospecha se realizará una Eco abdominal, y si ésta no está disponible de modo inmediato, en el o sospechando todas las paciente inestable se realizará una punción lavado peritoneal posibles lesiones, esta(PLP), que establecerá la necesidad de cirugía urgente, la conbleciendo pautas teraveniencia de efectuar pruebas complementarias o de simple vipéuticas y diagnósticas gilancia. complementarias

Pelvis
Se comprimen ambas crestas ilíacas y la sínfisis del pubis buscando dolor, crepitaciones o deformidades. Las fracturas complejas de pelvis con repercusión hemodinámica precisan estabilización quirúrgica. También se explorarán los genitales y el periné, no dudando en practicar tacto rectal si se objetiva sangre perianal, y cuando existan fracturas de sacro o coxis, por la posibilidad de afectación del recto, con riesgo de sepsis precoz por anaerobios.
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Extremidades
Palparemos cuidadosamente todos los miembros, detectando heridas, fracturas y la presencia o ausencia de pulsos periféricos. Las fracturas se alinearán y se inmovilizarán siempre comprobando la presencia de pulso, colocando tracción blanda además en las fracturas de fémur. Nos abstendremos de manipular las fracturas luxaciones, esperando la decisión del traumatólogo. Si el paciente está consciente, exploraremos miembro por miembro la motilidad y la sensibilidad, descartando lesiones neurológicas, tanto a nivel medular como periférico, así como la palpación de todos los pulsos periféricos para sospechar, entre otras lesiones, una posible rotura aórtica. Por último, se observará la espalda del paciente, empleando el método menos lesivo según las lesiones apreciadas, siendo lo mejor hacerlo en bandeja con grúa portátil. Se solicitarán las radiografías urgentes que se consideren pertinentes, que en un politraumatizado incluirán: cráneo, cervicales (con visualización de las 7 vértebras en la proyección lateral), tórax, abdomen, pelvis, columna dorsolumbar y las de miembros presumiblemente afectos. Estas radiografías, que deben ser realizadas con aparato portátil, sin trasladar al paciente, no son imprescindibles cuando es necesario efectuar cirugía sin demora por riesgo vital inmediato. No obstante, siempre que se pueda, es conveniente obtener la de cervicales y la de tórax, pues no hay radiografía simple que nos pueda dar tanta información como esta última: fracturas con hundimiento costal, contusión pulmonar, enfisema mediastínico (sospecha de rotura traqueobronquial), hemoneumotórax, sospecha de rotura diafragmática y de rotura de aorta, etc. Una vez llegados a este punto, tiene absoluta prioridad la cirugía urgente sobre las lesiones hemorrágicas a nivel del tórax, abdomen o pelvis, que comprometen la vida, y en segundo lugar el diagnóstico por TAC de las lesiones cerebrales y su eventual cirugía. Si el paciente presentase traumatismo torácico y/o abdominal con grave compromiso cerebral, con shock fácilmente remontado y posterior estabilización, y si la ecografía abdominal no fuese concluyente, se puede efectuar TAC helicoidal conjunto toracoabdominal y craneal de rápida realización, para, a la vista de los resultados, decidir prioridades quirúrgicas. Un paciente politraumatizado que requiera traslado al departamento de Radiología, por muy estable que pa rezca, requerirá ser acompañado por médico y enfermera cualificados, con ventilador, desfibrilador, monitor de EKG, presión arterial y pulsioximetría y un maletín de reanimación respiratoria y hemodinámica. Posteriormente, o inicialmente en ausencia de grave hemorragia activa y/o de TCE grave, se establece el orden de Las lesiones hemorrági- las restantes actitudes terapéuticas, y de los métodos diagcas agudas torácicas, ab- nósticos complementarios (TAC, urografía, cistografía, artedominales o pélvicas que riografía, ecografía, doppler, tránsito gastrointestinal, labocomprometan la vida del ratorio, etc.) que se consideren necesarios para confirmar paciente tienen prioridad presuntas lesiones sin riesgo vital inmediato, según la graquirúrgica absoluta vedad o posibilidad de complicaciones de las mismas, pudiendo quedar alguna cirugía que normalmente se efectúa
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precozmente (maxilofacial, osteosíntesis sobre huesos largos), relegada durante varios días. No hay que olvidar administrar las medicaciones consideradas más urgentes: profilaxis antitetánica, antibioterapia si es preciso, anticomiciales, analgésicos, etc.

ESTABILIZACIÓN O TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS LESIONES
La siguiente fase de estabilización o de tratamiento definitivo de las lesiones, es larga y muy compleja, con posibilidad de numerosas complicaciones asociadas, y se expone en los diferentes capítulos de la obra. El resumen de todo lo expuesto en este capítulo queda reflejado en la siguiente tabla (Tabla 2.1).
TABLA2.1

VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

– Vía aérea. • Apertura. • Limpieza. • Mantenimiento. • Collarín cervical. • Aporte de oxígeno (¿intubación?). – Ventilación. • Valoración de insuficiencia respiratoria. ¿Intubación y ventilación mecánica? Descartar neumotórax a tensión. – Circulación. • Cohibir hemorragias externas. • Evaluación del shock. • Vías venosas y analítica. • Reposición inicial de líquidos (¿sangre?). • Monitorización EKG. • Descartar taponamiento cardiaco. – Somera exploración neurológica. • ECG. • Pupilas • ¿Intubación? • ¿Manitol? • ¿Hiperventilación?

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TABLA2.1

VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN (continuación)

– Exposición. • Desnudar totalmente. • Prevenir la hipotermia. Reevaluación. Medidas complementarias al reconocimiento primario. – Sondas vesical y nasogástrica. – ¿Contraindicaciones? – Rx de columna cervical, tórax y pelvis. – ¿ECO abdominal? Reevaluación. Valoración secundaria. – Cráneo y maxilofacial. • Rx. – Cuello. • Rx. – Tórax. • ¿Toracentesis? • Rx. – Abdomen. • ¿Ecografía, PLP? • Rx. – Pelvis. • Rx. – Extremidades. • Fracturas: Reducción e Inmovilización. • ¿Rx? – Neurológico periférico. – Espalda. Reevaluación. Estabilización o tratamiento definitivo de las lesiones. – Medicaciones urgentes. – Consultas con especialistas. • ¿Cirugías urgentes? – Prioridades terapéuticas y diagnósticas. • ¿Urgentes, diferidas? Reevaluación.

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