|CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|-----o0o----- |
|Hà Nội, ngày tháng năm |

BIÊN BẢN KIỂM TRA HIỆN TRƯỜNG

(PHỤC VỤ TIẾP NHẬN BÀN GIAO HỆ THỐNG CỐNG BỂ KỸ THUẬT)

Dự án: Chỉnh trang hạ tầng kỹ thuật, đồng bộ với hạ ngầm đường dây, cáp trên tuyến phố Hàng Hành, Bảo Khánh và Ngõ Bảo Khánh.

Hạng mục bàn giao: Xây dựng tuyến Cống bể trên tuyến phố Hàng Hành,

phố Bảo Khánh và Ngõ Bảo Khánh

I. Thành phần trực tiếp tham gia:

1. Đại diện chủ đầu tư: BQL XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH CÔNG ÍCH HOÀN KIẾM Ông: Lê Quang Sơn Chức vụ: P. Trưởng ban Ông: ……………………. Chức vụ: Cán bộ BQL

2. Đại diện: SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG HÀ NỘI Ông: Nguyễn Tiến Sỹ Chức vụ: Trưởng phòng BCVT Ông: Bồ Xuân Doanh Chức vụ: Chuyên viên phòng BCVT
3. Đại diện: TRUNG TÂM GIAO DỊCH CNTT&TT Bà: Phạm Thị Mỹ Hoa Chức vụ: Giám đốc Ông: Võ Trọng Nam Chức vụ: Trưởng phòng hạ tầng Ông (bà): ................................... Chức vụ: ...................................
4. Đại diện đơn vị thi công: CÔNG TY CP KYM Bà: Phạm Thùy Dương Chức vụ: Giám đốc Công ty Ông: Nguyễn Trung Kiên Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình

II. Nội dung kiểm tra:

Căn cứ văn bản số 7435/UBND-QHXDGT ngày 07/10/2013 của UBND thành phố Hà Nội về việc quản lý công trình ngầm hạ tầng kỹ thuật đô thị sử dụng chung trên địa bàn thành phố Hà Nội.

Căn cứ công văn số 25/BQLXDCTCI ngày 03/03/2014 của Ban Quản lý Xây dựng Công trình Công ích Hoàn Kiếm về việc kiểm tra, kiểm đếm, ra quyết định tiếp nhận bàn giao đưa hệ thống Cống bể Thông tin vào sử dụng duy tu, duy trì, bảo dưỡng trên các tuyến phố Hàng Hành - Bảo Khánh và ngõ Bảo Khánh, Hàng Trống, Tông Đản, Phủ Doãn, Hàng Vôi - Hàng Tre.

Đại diện các bên thống nhất kiểm tra thực tế tại hiện trường hệ thống Cống bể kỹ thuật trên tuyến phố Hàng Hành, phố Bảo Khánh và ngõ Bảo Khánh để phục vụ công tác bàn giao, nội dung gồm;

1. Khối lượng kiểm tra:

|STT |Hạng mục: Xây dựng tuyến cống bể cáp thông tin |Đơn vị |khối lượng |Ghi chú |
|I |Tổng chiều dài tuyến quản lý |m |827,4 |Khối lượng đo thực tế hiện trường |
|II |Chiều dài ống F130/100 |m |289,8 |Theo bản vẽ hoàn công |
| |Chiều dài loại ống nhựa gân xoắn F130/100 (loại 6 ống |m |255,5 |Theo bản vẽ hoàn công |
| |x 2 lớp) | | | |
| |Chiều dài loại ống nhựa gân xoắn F130/100 (loại 04 ống|m |32,3 |Theo bản vẽ hoàn công |
| |x 2 lớp) | | | |
| |Chiều dài loại ống nhựa gân xoắn F130/100 (loại 02 ống|m |2 |Theo bản vẽ hoàn công |
| |x 1 lớp) | | | |
|III |Tổng chiều dài tuyến ống phụ F112/90 (tuyến Ganivo ) |m |537,6 |Theo bản vẽ hoàn công |
|IV |Tổng số các loại bể |bể |9 |Khối lượng kiểm đếm hiện trường |
| |Bể hè BH-4TG |bể |4 |Khối lượng kiểm đếm hiện trường |
| |Bể đường BĐ-4TG |bể |5 |Khối lượng kiểm đếm hiện trường |
|V |Ganivô 330x330 (loại 1 khung nắp gang) |cái |44 |Khối lượng kiểm đếm hiện trường |
|VI |Ganivô 630x570 (loại 1 khung nắp gang) |cái |9 |Khối lượng kiểm đếm hiện trường |
|VII |Tủ cáp thông tin |tủ |6 |Khối lượng kiểm đếm hiện trường |

(Chi tiết có phụ lục kèm theo)

2. Tồn Tại:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

3. Nội dung khác:

- Trên tuyến kiểm tra, các tuyến cáp đã được hạ ngầm vào hệ thống cống bể kỹ thuật trên tuyến phố phố Hàng Hành, phố Bảo Khánh và ngõ Bảo Khánh.

III. Kết luận:

- Các bên thống nhất khối lượng kiểm tra thực tế tại hiện trường hạng mục: Xây dựng tuyến cống bể trên tuyến phố Hàng Hành, phố Bảo Khánh và ngõ Bảo Khánh để phục vụ công tác bàn giao. - Đề nghị Sở Thông tin và Truyền thông tiếp nhận bàn giao hạng mục: Xây dựng tuyến cống bể trên tuyến phố phố Hàng Hành, phố Bảo Khánh và ngõ Bảo Khánh để quản lý duy trì theo quy định. - Cuộc kiểm tra kết thúc vào lúc ......h....... cùng ngày. - Các bên thống nhất nội dung trên và ký vào biên bản kiểm tra, biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 01 bản có giá trị như nhau ./.

|ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ |ĐẠI DIỆN SỞ TT & TT |
|BQL XÂY DỰNG CTCI HOÀN KIẾM |PHÒNG BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG |
|P. Trưởng ban |Trưởng phòng |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Lê Quang Sơn |Nguyễn Tiến Sỹ |

|ĐẠI DIỆN CÔNG TY CỔ PHẦN KYM |TRUNG TÂM GIAO DỊCH CNTT & TT |
|Giám đốc |Giám đốc |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Nguyễn Văn Khánh |Phạm Thị Mỹ Hoa |