專上學生免入息審查貸款計劃
2013/14 學 年 貸 款 申 請 表

學 生 資 助 辦 事 處

1 N 2 C 3

(由辦事處填寫) 申請編號

注 意：請 用 黑 色 或 深 藍 色 原 子 筆，以 正 楷 填 寫 本 申 請 表。在 填 寫 前 請 先 參 閱 申 請 指 引 [ N L S P S / 1 A ( 2 0 1 3 ) ( R e v . 6 / 2 0 1 3 ) ] 第二部分。請刪去錯處及在修訂的位置旁簽署作實。你須遞交整份申請表格（共四頁）。

甲部 中文姓名 (如適用)

個人資料

9 (姓名) 中文電碼 英文姓名 (請依照香港身份證上的資料填寫，先填姓氏，後寫名字。) 25 香港身份證號碼 (請靠右填寫) 居港年期 ( 請刪去不適用者) 出生日期／性別 住址 (請用英文正楷填寫) 103
(如住址無郵遞服務，請在此欄填寫通訊 地址 並於戊部 ， 「申請人提供的附加資料」 127 一欄內填寫住址。)
*

61

( )

( 例如﹕

A 1 2 3 4 5 6(1) )
年

本 人 *擁 有 /不 擁 有 香 港 特 別 行 政 區 (香 港 )的 居 留 權 。 自 開始，本人或本人的家庭已連續在香港居住。

70 79

日 72

月

74

年 78

(‘M’ 男，‘F’ 女)

143 住宅電話號碼 手提電話號碼 乙部 學生證號碼 (請靠左填寫)
(請瀏覽本處網頁 (http://www.sfaa.gov.hk/tc/schemes/fasp3.htm) 所載的 「課程編號一覽表」 (Course Coding Sheet)以填寫 190-199 方格。你亦可於所屬院校索取該一覽表。)

159 167 － 175 2013/14 學 年 就 讀 課 程 資 料 179

院校編號 院校課程名稱 (請用英文正楷填寫) 學生資助辦事處課程編號 學生資助辦事處課程名稱 (請用英文正楷填寫) 全年學費總額
(請填寫 2013/14 學年須繳學費數額)

190

191

192

199

200 208 209 215 219 •

•

0 0

207

2013/14 學年就讀年級 預期畢業年份／月份 2013/14 學年所修讀學分數目
(適用於學費是根據修讀學分的數目計算的申請人)

‘1’ 若讀一年級， ‘2’ 若讀二年級，如此類推。

年份 218

213

月份 由辦事處填寫 220

你是否已申請 2013/14 學年專上學生資助計劃? 丙部 注意：
1. 申請人必須為帳戶的唯一持有人 2. 銀行帳戶號碼不應超過 15 個數字 (定期帳戶、信用卡帳戶或外幣帳戶恕不接納)

(‘Y’ 是， ‘N’ 否)

申請人的銀行帳戶號碼
銀行編號

222
如你已申請專上學生資助計劃，請確保你現在所填報的銀行帳戶號碼和 你申請該計劃時所提供的號碼一致。如你有特別原因需要改用另一個 帳戶號碼，請另外填寫 FASP/C/1A(2013) 表格更改原來的帳戶號碼， 並連同有關的證明文件及此申請表一併交回。

236 (請靠左填寫)
注意 請確保正確

For English version of this form, please download it from the Student Financial Assistance Agency’s webpage at http://www.sfaa.gov.hk/eng/public/index.htm#nlsps. NLSPS/2A (2013) (Rev. 6/2013)

丁部

在 2013/14 學 年 無 須 全 年 上 課 或 無 須 繳 交 全 額 學 費 的 申 請 人 的 附 加 資 料 (假 若 你 並 非 因 接 受 實 習 訓 練 ， 而 無 須 2013/14 學 年 全 年 上 課 或 無 須 繳 交 全 額 學 費 ， 請 填寫這部分。)

(a) (由 申 請 人 填 寫 ) 無 須 全 年 上 課 及 ／ 或 無 須 繳 交 全 額 學 費 的 理 由 (例 如 暫 時 停 學 、 休 學 、 重 讀 、 經 院 校 批 准 暫 時 停學等。)

(b) (由申請人院校填寫) 茲證明申請人在 2 0 1 3 /1 4 學年為本校註冊之全日制學生。 在 2 0 1 3 /1 4 學年的學費為：數額＄ 請註明申請人在 2 0 1 3 /1 4 學年的上課期間（請在適當空格加上號 ） □上學期 □其他（請註明） □下學期 由 日／月／年 □全年 至 日／月／年

簽名： 姓名： 院校： 聯絡電話／傳真號碼： 院校印章 職位： 日期：

戊部

申請人提供的附加資料

(如 有 需 要 ， 請 另 加 紙 補 充 )

NLSPS/2A (2013) (Rev. 6/2013)

2

應注意的重要事項 一． 你必須詳實填妥申請文件。如誤報或漏報資料，你的申請資格可能被取消及／或被要求全數 歸還已發給的貸款金額，更可能被檢控。你須注意，根據香港法例第 210 章《 盜 竊 罪 條 例 》， 任何人以欺騙手段獲得財物或金錢利益，即屬犯罪，循公訴程序定罪後，可處監禁 10 年。 此外，你也須注意，根據香港法例第 200 章《刑事罪行條例》，如法律規定或授權任何人經 宣 誓 後 為 任 何 目 的 作 出 陳 述 ， 而 該 人 在 司 法 程序以外的情況下，經依法宣誓後故意作出一項為 該目的具關鍵性的陳述，且知道該項陳述是屬虛假的或不相信該項陳述是屬真實的，即屬犯罪，一 經循公訴程序定罪，可處監禁 7 年及罰款。 如遞交申請後，表格上甲部至丁部的資料有任何更改，你必須立即以書面方式通知學生資助 辦事處 (本處)(地址: 九龍長沙灣道 303 號長沙灣政府合署 12 樓)。你應選用更改資料的表 格 [FASP/C/1A(2013) (適 用 於 更 改 個 人 資 料 )或 FASP/C/1B(2013)(適 用 於 更 改 就 讀 院 校 ／ 課程資料)]通知本處所需更改的資料，而無須重新遞交另一份申請表。有關更改資料的表格 可 在 各 院 校 、 本 處 或 本 處 網 頁 (http://www.sfaa.gov.hk/tc/public/index.htm#nlsps) 索 取 或 下 載。未能及時向本處提供需要更改的資料，將會導致延誤有關申請的處理，或延緩發放貸款， 或引致借取額外的貸款和因此而衍生的額外利息。 若無充分理由而不遞交所需證明文件者，其申請將不予考慮。

二．

三．

聲明書 由申請人填寫: 本人 (申 請 人 姓 名 ) [NLSPS/1A(2013) (Rev. 6/2013)](申 請 指 引 )， 並 完 全 明 白 其 內 容 。 如 獲 香 港 特 別 行 政 區 政 府 (特 區 政 府 )根 據 專 上 學 生 免 入 息 審 查 貸 款 計 劃 」 計 劃 )批 給 貸 款，本 人 同 意 並 承 諾 遵 守 申 請 指 引 的 條 款 [及 「 (本 特 區 政 府 不 時 指 明 的 其 他 規 定 ]。現 特 此 聲 明，本 人 在 這 份 申 請 表 所 填 報 的 各 項 資 料 (包 括 任 何 向 學 生 資 助 辦 事 處 遞 交 以 支 持 此 申 請 的 文 件 )(此 申 請 )， 據 本 人 所 知 ， 均 屬 正 確 無 訛 。 本 人 知 道 並 同 意 特 區 政 府 根 據 本 人 所 提 供 的 資 料，決 定 本 人 是 否 符 合 本 計 劃 的 申 請 資 格，並 評 定 貸 款 金 額。本 人 亦 知 道 ， 根 據 香 港 法 例 第 210 章 《 盜 竊 罪 條 例 》 ， 任 何 人 以 欺 騙 手 段 不 誠 實 地 為 自 己 或 另 一 人 取 得 任 何 金 錢 利 益 ， 即 屬 犯 罪 ， 循 公 訴 程 序 定 罪 後 ， 可 處 監 禁 10 年 。 本人亦授權政府政策局及其他政府部門或私人機構向學生資助辦事處透露本人在其部門／機構 所儲存有關本人的個人資料，以便查核有關此申請的任何資料。 本人聲明截至遞交此申請日期為止： (請 在 適 當 的 空 格 內 填 上 「 」 號 ) 本 人 並 非破 產 的 人，亦 沒 有申 請「 個 人 自 願 安 排 」［即法院並無批准本人以債務人身份，提出 如何向債權人償還欠款的建議］。此外，據 本 人 所 知，並 沒 有任 何 針 對 本 人 破 產 的 法 律 程 序 正 在 進 行 ［或 等 待 舉 行 或 可 能 提 出 ］， 亦 沒 有 任 何 人 就 本 人 的 任 何 或 全 部 資 產 被 委 任 為 接 管 人、管理人、行政接管人、受託人或其他同類人員。 本 人 乃 已 破 產 的 人 ， 及 ／ 或 已 經 申 請 「 個 人 自 願 安 排 」 ［即法院正考慮或已批准本人以債務 人身份，提出如何向債權人償還欠款的建議］，及 ／ 或 本 人 知 悉 針 對 本 人 破 產 的 法 律 程 序 正 在 進 行 ［或 等 待 舉 行 或 可 能 提 出 ］或 任 何 人 就 本 人 的 任 何 或 全 部 資 產 被 委 任 為 接 管 人 、 管 理 人、行 政 接 管 人、受 託 人 或 其 他 同 類 人 員。本 人 已 於 戊 部 －「 申 請 人 提 供 的 附 加 資 料 」詳 述有關資料。 已 細 閱 「 2013/14 學 年 專 上 學 生 免 入 息 審 查 貸 款 計 劃 申 請 指 引 」

NLSPS/2A (2013) (Rev. 6/2013)

3

(請 在 適 當 的 空 格 內 填 上 「 」 號 ) 本人從未於學生資助辦事處所管理的學生資助／貸款計劃下獲取資助／貸款。 本人曾經於下列學生資助辦事處所管理的學生資助／貸款計劃下獲取資助／貸款： 「資助專上課程學生資助計劃」及／或「本地專上學生資助計劃」 「專上學生資助計劃」 「全日制大專學生免入息審查貸款計劃」 「專上學生免入息審查貸款計劃」 「擴展的免入息審查貸款計劃」 本 人 同 意 特 區 政 府 (包括學生資助辦事處、任何政府政策局及部門）及本人遞交此申請時所就讀的 院校，將此申請(包括學生資助辦事處在考慮此申請期間)所提供的個人資料或其他資料用作申 請 指 引 第一部分第 16 段所載及其他與該段有關的用途。 本人亦授權及同意院校［即任何提供副學士先修學位、副學位（即副學士學位或高級文憑）或學士學位 程度課程的院校，將本人的資料發放予特區政府，以便特區政府處理此申請［及本人向特區政府遞交的其他 申請］及按申請指引第一部分第 16 段所載及其他與該段有關的用途。 本人亦特此授權特區政府將本人的申請結果按申請指引第一部分第 16.3 段通知院校。 本 人 明 白 特 區 政 府 有 權 覆 檢 本 人 的 申 請，及 在 有 需 要 時 按 申 請 指 引 調 整 ／ 撤 消 本 人 的 貸 款 額 。 本人承諾如特區政府要求，本人願意將特區政府多付給本人的貸款歸還予特區政府。 本人明白本人必須遵守此申請所列的責任、條款及契諾，並遵守「專上學生免入息審查貸款計劃」其他 適用於本人的條款，特區政府才會發放貸款給本人。

申請人簽署 香港身份證號碼 日期

此聲明是在香港作出。

NLSPS/2A (2013) (Rev. 6/2013)

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