Современные принципы классификации, диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности
Жусупова Г.К.
АО «Медицинский Университет
Астана»
• Европейские рекомендации (2005, 2008,
2012)
• Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2005, 2006)
• Национальные Рекомендации ВНОК и
ОССН по диагностике и лечению ХСН
(2003, 2006, 2009)
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
кафедра внутренних болезней №3
Жусупова Г.К.
Что нового в 2012 году
• расширение показаний к назначению антагонистов к рецепторам минералкортикоидов
• новые показания для ингибитора синусового узла ивабрадина; • расширение показаний для сердечной ресинхронизирующей терапии; • новая информация о роли коронарной реваскуляризации при
СН;
• официальное признание растущей роли вспомогательных устройств для левого желудочка;
• появление транскатетерных клапанных вмешательств.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Актуальность
• за 15 лет число госпитализаций с диагнозом
ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз; • пятилетняя выживаемость больных с ХСН ниже 50%;
• риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Терминология ХСН
• Острая и хроническая СН.
• Систолическая (снижение сократительной способности сердца), диастолическая (повышенная жесткость миокарда -АГ, ГЛЖ) и смешанная форма СН.
• «Систолическая»,
«диастолическая»
дисфункция» - нарушение соответствующей функции желудочков без симптомов ХСН.
• Право- и левожелудочковая СН.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Терминология
• Застойная сердечная недостаточность «ЗСН» и "хроническая недостаточность кровообращения - ХНК» - синонимы ХСН.
• Исключительно для унификации терминологии не рекомендуется применять термины ЗСН и ХНК при формулировке диагноза. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Определение
•
•
•
•
ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов: одышка Утомляемость cнижение физической активности отеки и др. которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости Г.К., кафедра
Жусупова в организме внутренних болезней №2 АО
Бессимптомная дисфункция ЛЖ
• Величина фракции выброса менее 40% без явных симптомов ХСН.
• В течение 1 - 5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению.
• Несмотря на отсутствие клинических симптомов требуют назначения ИАПФ!!!
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Причины
• ИБС - 70% (ишемическая кардиомиопатия)
• АГ (гипертоническое сердце) и сочетание
ИБС и АГ - 59%
• клапанные пороки сердца (радикализм практикующих терапевтов) - 15%;
• кардиомиопатии - 8%
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Гиперактивация тканевых и плазменных нейрогормональных систем
• Активность ренина плазмы повышена у 3,3%
• Концентрация альдостерона - у 17,2%
• Содержание норадреналина - у 26,7%
• Концентрация тканевого, синтезирующегося клетками миокарда предсердного натрийуретического фактора - у 63,3% больных с доклинической стадией ХСН.
• У больных с тяжелой декомпенсацией, преобладает активация РААС,
АЛД
и
НА.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
ХСН
• - это с самого начала (еще до развития застойных изменений) генерализованное заболевание с поражением сердца, почек, периферических сосудов, скелетной мускулатуры и других органов.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Оценка толерантности
(6-минутный
• от 426 до 550 м - легкая ХСН
к нагрузкам тест-ходьба) =
(I ФК);
• от 300 до 425 м - умеренная ХСН =
(II ФК);
• от 150 до 300 м - средняя ХСН
=
(III ФК),
• менее 150 м - тяжелая ХСН
=
(IV ФК)
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Постановка диагноза ХСН
(2 ключевых критерия)
• характерные симптомы СН (одышка, утомляемость, ограничение физической активности, отек лодыжек) -в покое или при нагрузке.
• объективное доказательство того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью) -наличие дисфункции сердца в покое. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
В сомнительных случаях
• подтверждением диагноза может служить положительный ответ на терапию, в частности, на применение диуретиков. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Потенциально обратимые факторы развития и прогрессирования ХСН
•
•
•
•
•
•
•
•
транзиторная ишемия миокарда тахи-брадиаритмии тромбоэмболии легочной артерии увеличение митральной регургитации дисфункция почек патология щитовидной железы побочные эффекты лекарственных средств чрезмерное употребление поваренной соли и воды. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• респираторная инфекция четвертая декомпенсация деятельности происходит простудных заболеваний).
• злоупотребление алкоголем.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
(каждая сердечной на фоне Критерии постановки диагноза ХСН
I. Жалобы
II. Клинические признаки Одышка(от
Застой в легких(хрипы, незначительной до удушья) рентгенография)
Быстрая утомляемость
Периферические отеки
Сердцебиение
Тахикардия (>90–100 уд/мин) Кашель
Набухшие яремные вены
Ортопноэ
III. Объективные признаки дисфункции сердца
ЭКГ, рентгенография грудной клетки
Систолическая
дисфункция (снижение сократимости) Диастолическая дисфункция(допплерЭхоКГ, -- ДЗЛА)
Гиперактивность МНП
Гепатомегалия
Ритм галопа
Кардиомегалия
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
* В сомнительных случаях оценивается эффективность лечения ex juvantibus
Электрокардиография при ХСН
• Дисфункция миокарда всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при
ХСН - исключение из правил.
• Признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ при ИБС (предикторы низкой сократимости ЛЖ);
• Признаки перегрузки ЛП и ГЛЖ
(свидетельство
систолической и диастолической дисфункции).
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Диагностика аритмий, особенно МА частой причины декомпенсации;
• ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Рентгенография органов грудной клетки при ХСН
• Кардиомегалия (кардио-торакальный индекс
>50%).
• Признаки венозного легочного застоя.
• Кардиомегалия, венозный легочный застой, альвеолярный и интерстициальный отек признаки низкой ФВ и/или высокого ДЗЛА
(требуют подтверждения другими методами
(ЭхоКГ).
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств, как причины ХСН.
• Результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Стандартный набор лабораторных исследований при ХСН
• ОАК - гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
• определение электролитов плазмы,
• определение креатинина,
• определение глюкозы,
• определение печеночных ферментов
• общий анализ мочи.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
•
•
•
•
по мере необходимости
С-реактивный
белок
(воспалительная
этиология),
Тиреотропный
гормон
(гиперили
гипотиреоз),
Мочевина и мочевая кислота плазмы.
При резком ухудшении состояния определение кардиоспецифических (ИМ).
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Интерпретация лабораторных показателей • Анемия -фактор, усугубляющий течение
ХСН.
• Повышенный гематокрит -легочное происхождение одышки, следствие цианотических пороков сердца или легочной артерио-венозной фистулы.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Повышение уровня креатинина:
1. следствие сопутствующего заболевания или состояния (АГ, сахарный диабет);
2.следствие СН (гипоперфузия почки, застойная почка); 3. связано с избыточным приемом диуретиков и/или иАПФ.
4. сопутствующее заболевание почек.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Повышение активности печеночных ферментов - следствие застойной печени.
• Протеинурия и глюкозурия- наличие независимой первичной почечной патологии или СД - состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.
• Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при
СН
предикторы неблагоприятного прогноза.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
ЭхоКГ
• Определяет наличие дисфункции и ее характер. • Позволяет проводить динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Фракция выброса, %
55 и более
45–54
30–44
< 30
Характеристика систолической функции
ЛЖ
Нормальная
Несколько сниженная
Умеренно сниженная
Значительно сниженная
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Е — пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ,
А — пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы ЛП,
IVRT — продолжительность фазы изоволюмического расслабления,
Жусупова Г.К., кафедра
DT — время замедления раннего диастолического наполнения внутренних болезней №2 АО
В норме
Тип замедленной релаксации
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
В норме
Рестриктивный тип Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Чреспищеводная эхокардиография
• Не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода;
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Преимущества ЧП ЭхоКГ
Лучшая визуализация
• предсердий
• межпредсердной перегородки
• митрального клапана
• грудной аорты
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
1- восходящая аорта
2-аортальный клапан
3-эндоскоп
4-пищевод
5-датчик
6-левое предсердие
7-левый желудочек
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Показания к ЧП ЭхоКГ
• Подозрение на острое расслоение аорты.
• Выявление тромбов.
• Выявление клапанных вегетаций подозрении на эндокардит.
• Оценка состояния митрального клапана.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
при
искусственного
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Стресс-ЭхоКГ
• для уточнения ишемической или неишемической этиологии СН
• не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Радиоизотопные методы
• Радиоизотопная ангиография точно оценивается ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, динамика диастолического наполнения ЛЖ.
• Диагностическая ценность РИА превосходит
ЭхоКГ.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Магнитно-резонансная томография
• Наиболее точный метод по вычислению объемов сердца, толщины стенок и массы ЛЖ
(превосходит ЭхоКГ и РИА).
• Выявляет утолщение перикарда, оценивает протяженность некроза, состояние кровоснабжения и особенности функционирования. • Ограничение - высокая стоимость.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Оценка функции легких
• Для исключения одышки. легочного
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
генеза
Нагрузочные тесты
• Не для уточнения диагноза, а с целью оценки функционального статуса и эффективности лечения. • Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения полностью исключает диагноз ХСН.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Нагрузочные пробы под контролем показателей газообмена (спироэргометрия).
• Потребление кислорода на максимуме нагрузки (VO2 max) точно отражает толерантность к нагрузкам и функциональный класс ХСН.
• Величина VO2 max
18 мл/(кг/мин) - минимальный риск.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)
Дистанция6Потребление
ФК ХСН по минутной кислорода,(VO2 max)
NYHA
ходьбы, м мл/(кг ґ мин)
0
>551
>22,1
1
426–550
18,1–22,0
2
301–425
14,1–18,0
3
151–300
10,1–14,0
4
100 pg/ml у мужчин
>150 pg/ml у женщин
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Определение НУП (МНУП, NT– pro BNP) позволяет
• проводить эффективный скрининг среди ранее нелеченных больных, подозрительных в плане наличия дисфункции ЛЖ
• проводить дифференциальную диагностику сложных форм ХСН (диастолической, асимптоматической) • точно оценивать выраженность ЛЖ дисфункции
• определять показания к терапии ХСН и оценивать ее эффективность • оценивать долгосрочный прогноз ХСН
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Основные цели при лечении
ХСН
• Предотвращение развития симптомной ХСН
[для I стадии ХСН]
• Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]
• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней
(мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]
• Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]
• Уменьшение госпитализаций (и расходов)
[для стадий I–III]
• Улучшение прогноза [для стадий I–III]
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Пути достижения целей лечения ХСН
• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
• Медикаментозная терапия
• Электрофизиологические методы терапии
• Хирургические, механические методы лечения Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Диета
1. Ограничение приема поваренной соли, тем большее, чем выраженнее симптомы:
• IФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г
NaCl в день);
• II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г
NaCl в день);
• III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли
(2 кг за
1–3 дня - возможна задержка жидкости)
• Патологическая потеря массы тела - у 50% больных с ХСН - сердечная кахексия.
• Кахексия -свидетельство критической активации нейрогормональных систем
(РААС), роста активности цитокинов (фактор некроза опухоли-a) необходимость нутритивной поддержки.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Строгий запрет алкоголя для больных с алкогольной кардиопатией.
• У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Режим физической активности • Физическая реабилитация всем пациентам
I–IV ФК ХСН (когда нет необходимости экстренном приеме мочегонных внутривенном введении вазодилататоров положительных инотропных средств).
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
с в и и Физическая реабилитация противопоказана при: • активном миокардите
• стенозе клапанных отверстий
• цианотических врожденных пороках
• нарушениях ритма высоких градаций
• приступах стенокардии у пациентов с низкой
ФВ.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33 %!
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Показатели
ФК
I–II
Дневной сон
Ночной сон
Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки
McMurrey J., 2000
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
10-12
6-8
1-2
3-4
6-8
Более 8
1-2
Более 2
7-8
Дневная сниженная активность (часы)
IV
-
Дневная полноценная активность (часы)
III
8
Более 8
45 мину т
30 мину т
10–15 минут Режим. Общие рекомендации
• Целесообразна вакцинация против гриппа и гепатита В.
• Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности.
• Непродолжительные
(до
2–2,5 часов) авиационные перелеты.
• При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное положение (рекомендуется вставание, ходьба
Жусупова Г.К., кафедра или легкая гимнастика каждые 30 минут). внутренних болезней №2 АО
• Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного жарком и влажном климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.
• Курение. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Алгоритм лечения пациентов с симптомной систолической ХСН (II–IV функциональные классы по NYHA).
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
•
•
a – Диуретики могут использоваться по необходимости для уменьшения признаков и симптомов декомпенсации (Раздел 7.5), но они не продемонстрировали снижение госпитализации и смертности, b – Должны титроваться до эффективной доказанной дозы или до максимально переносимой дозы ниже доказанной, c – Асимптомные пациенты с ФВ ЛЖ
≤35% и перенесѐнным инфарктом миокарда должны быть рассмотрены для установки ИКД, d
– При непереносимости антагонистов рецепторов к альдостерону, к иАПФ могут быть добавлены БРА в качестве альтернативы, e – Европейская Служба Лекарств одобрила ивабрадин для применения у пациентов с ЧСС ≥75 уд/мин. Ивабрадин может также рассматриваться для назначения пациентам с противопоказаниями к бета-блокаторам или с их непереносимостью, f – Раздел 9.2 для детального выявления различий с учѐтом сердечного ритма, класса NYHA, продолжительности и морфологии QRS и ФВ ЛЖ, g – Не показан при
IV классе NYHA, h – Дигоксин может применяться и раньше для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий – обычно в комбинации с бета-блокаторами, i – Комбинация гидралазина и изосорбидадинитрата может также рассматриваться для назначения раньше у пациентов с непереносимостью иАПФ или БРА.
Сокращения: АПФ – ангиотензин-превращающий фермент, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина, СРТ-Д – ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор, СРТП – ресинхронизирующая терапия-пейсмекер, Г-ИДН – гидралазин и изосорбида динитрат, ЧСС – частота сердечных сокращений, ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, NYHA- New York Heart Associa
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
1. Основные лекарства
• ИАПФ всем больным, вне зависимости от заболевания, приведшего к ХСН;
• Бетта-адреноблокаторы
ИАПФ;
–дополнительно
• Диуретики при клинических задержки натрия и воды;
к
симптомах
• Сердечные гликозиды при МА, иногда при синусовом ритме (тяжелая декомпенсация);
• Спиронолактоны, с ИАПФ у больных с выраженными симптомами ХСН.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Эффекты основных средств лечения ХСН
Показатель
Клиника
ИАПФ Диуретики
++
++
Глико- БАБ зиды +
0+
Альдактон
+
Качество жизни ++
-
0
0+
0
Заболеваемость
++
?
+
+
++
Выживаемость
++
?
0
++
++
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
2. Дополнительные средства
• блокаторы рецепторов к ангиотензину II, действие которых доказано,
• ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат – требует уточнения эффективность и безопасность). Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
3. Вспомогательные средства эффект и влияние на конечные точки не доказано • кальциевые антагонисты
• нитраты
• ацетилсалициловая кислота
• кортикостероиды
• непрямые антикоагулянты
• цитопротекторы и др.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Антикоагулянты и антигреганты при ХСН
(Европейское кардиологическое общество)
• В отсутствие убедительных данных неправильно давать какие-либо рекомендации о постоянной антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии при ХСН у больных с синусовым ритмом. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Основные позиции по применению
ИАПФ в лечении ХСН
• всем больным при любой этиологии и стадии процесса. • улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз.
• Эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Чем раньше лечение, тем большие шансы на продление жизни.
• обоснованное лечение ХСН с сохраненной систолической функцией сердца.
• Неназначение ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.
• В случае непереносимости ИАПФ могут быть заменены на
АРА.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Абсолютными противопоказаниями к назначению: непереносимость
(ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
• Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титрование до оптимальных
(средних
терапевтических) доз. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• При отсутствии противопоказаний (и снижения АД) пытаться увеличивать дозу, однако не стремясь достигнуть максимума,
т.к. при этом снижается число обострений
ХСН, но растет число осложнений.
• Титрование дозы иАПФ – процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента свой оптимум и максимум в дозах лекарств.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Жители России не всегда переносят дозировки, характерные для исследований в
США.
• Минимальные дозы, если пациент хорошо их переносит и у него нет снижения АД – это ошибка. Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• можно назначать больным с ХСН при уровне
АДС выше 85 мм рт. ст. При АД 85–100 мм.рт.ст. эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза
(для всех иАПФ).
• Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.
• При снижении почечной фильтрации ниже
60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин – на 3/4.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Европейские рекомендации по применению ИАПФ при ХСН
• Оценить необходимость применения используемых дозировках диуретиков вазодилататоров. в и • Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч в случае их применения.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на АД.
• Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за АД в течение нескольких часов.
• Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• При существенном ухудшении функции почек приостановить прием иАПФ.
• Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
• Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
• Контролировать
АД
и содержание электролитов в крови через 1–2 недели после каждого последующего увеличения дозы.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин (мета– анализ исследований SAVE, SOLVD,
CONSENSUS, SMILE, TRACE
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Профилактика
ХСН
Каптоприл
SAVE, VALIANT
OPTIMAAL
II ФК Клинически выраженная ХСН
III–IV ФК
Тяжелая ХСН
SOLVD prev
Эналаприл
I ФК начальная
ХСН
SOLVD treat VHeFT II, RESOLVD
CONSENSUS
Munich MHF
CaptoprilDegoxin, ELITE-II ,
САДКО ХСН
Фозиноприл
FAMIS
FEST, SHF,
FosinoprilEnalapril, ФАСОН
Периндоприл
PROGRESS,
EUROPA
PEP-CHF
GISSI–III
ATLAS,
Лизиноприл –
Каптоприл
Лизиноприл
Рамиприл
AIRE, HOPE
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Стартовая доза
Терапевтическа я доза
Максимальная доза Стартовая доза
(при гипотонии)
Эналаприл
2,5 х 2
10 х 2
20 х 2
1,25 х 2
Каптоприл
6,25 х 3(2)**
25 х 3(2)
50 х 3(2)
3,125 х 3(2)
Фозиноприл
5 х 1(2)
10-20 х 1(2)
20 х 1(2)
2,5 х 1(2)
Периндоприл
2х1
4х1
8х1
1х1
Лизиноприл
2,5 х 1
10 х 1
20 х 1*
1,25 х 1
Рамиприл
2,5 х 1
5х2
5х2
1,25 х 1
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №3 АО
Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения
ХСН (ВНОК, 2008)
Препарат
Кандесартан
(атаканд)
Валсартан
Лосартан
Показания
Терапевтическая доза Максимальная доза ХСН I–IV ФК, диаст. 4 мг x 1 р/д
ХСН
16 мг x 1 р/д
32 мг x 1 р/д
20 мг x 2 р/д
80 мг x 2 р/д
160 мг x 2 р/д
Непереносимость 25 мг x 1 р/д
ИАПФ,
профилактика ХСН
50 мг x 1 р/д
100 мг x 1 р/д
ХСН II–IV, после
ОИМ
Стартовая доза Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Бетта-адреноблокаторы
• Применяются только "сверху" к ИАПФ;
• При выраженных отеках до назначения БАБ необходимо провести активную диуретическую терапию и достичь относительной стабильности состояния;
• Начало терапии с
1/8
средней терапевтической дозы (для карведилола 3,125 мг, для бисопролола 1,25 мг, для метопролола
12,5 мг);
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Блокаторы b-адренергических рецепторов • До 1997 года считался противопоказанным для больных с ХСН.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Двухфазность влияния на миокард при ХСН: в первые 2 недели СВ может снижаться и течение ХСН несколько ухудшаться, затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и СВ начинает расти.
• Позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (сердечные гликозиды). Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Снижают смертность на 29%, доказано в отношении 3- бетта-блокаторов: карведилол (таллитон, дилатренд) некардиоселективный с дополнительными свойствами a1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства бисопролол (конкор) метопролол с замедленным высвобождением препарата (метопролол-сукцинат) небивалол (небилет у лиц > 70 лет с АГ)
• По снижению заболеваемости и смерти декомпенсированных Г.К., кафедра больных превосходят
Жусупова
внутренних болезней №2 АО иАПФ. • БАБ должны применяться всем больным с
ХСН, не имеющим противопоказаний.
• Тяжесть декомпенсации, уровень исходного
АД и ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению
БАБ.
• БАБ должны применяться только ―сверху‖,
т.е. дополнительно к иАПФ, и больным, у которых достигнута стабилизация состояния.
• Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической
Жусупова Г.К., кафедра дозы. внутренних болезней №2 АО
• Медленное повышение дозировок
(удвоение доз не чаще чем через 2 нед);
• Первые 2 нед. лечения возможна задержка жидкости и прогрессирование симптомов
ХСН, что может потребовать коррекции доз мочегонных;
• Постепенное достижение оптимальных суточных доз (в теч. 6-ти мес.):
› для карведилола 25 мг дважды в день,
› для бисопролола до 10 мг в сутки
› для метопролола-ретард до 100 мг в сутки;
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении
АД – раз в месяц), до достижения оптимальной. • Для каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• Указанные дозы не догма и если нет возможности их достичь, больной может и должен получать максимально переносимую дозу.
• При наличии ХОБЛ лучше склониться к назначению наиболее кардиоселективного препарата -бисопролол.
• В первые дни лечения целесообразно назначать БАБ не одновременно с ИАПФ и мочегонными (с перерывом 2-3 ч), что уменьшает риск снижения АД.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Дозы БАБ для лечения больных ХСН
Стартовая доза 1,25 мг х 1
12,5 мг х 1
Терапевтич Максимальн еская доза ая доза
10 мг х 1
10 мг х 1
100 мг х 1
200 мг х 1
Бисопролол
Метопролол
сукцинат
Карведилол 3,125 мг х 1
25 мг х 1
Небиволол * 1,25 мг х 1
10 мг х 1
* – у больных старше 70 лет
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
25 мг х 1
10 мг х 1
Титрование дозы БАБ при ХСН
•
•
•
•
•
•
Бисопролол (конкор):
1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели;
3,75 мг до 6 недели,
5 мг до 8 недели,
7,5 мг до 10 недели и затем, наконец, – 10 мг.
При
сомнительной переносимости промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнутаЖусупова Г.К., кафедра (через 5 месяцев к 20 неделе внутренних болезней №2 АО после начала терапии). Метопролол-сукцинат (ЗОК)
• 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг –
200 мг.
Карведилол (таллитон, дилатренд) • 3,125 х 2, затем 6,25х 2, затем 12,5 мг х 2, затем 18,75 мг х 2, и наконец 25 мг х 2.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
• В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Европейские Рекомендации по
БАБ при лечении ХСН
• На фоне терапии иАПФ (при отсутствии к ней противопоказаний).
• Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.
• Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок,
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Тактика предупреждения негативных влияний БАБ в начале лечения • Контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.
• При нарастании симптомов СН в первую очередь увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы b-блокатора.
• При гипотонии уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности
Жусупова Г.К., кафедра временное снижение №2 АО дозы
БАБ.
внутренних болезней
• При брадикардии уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих
ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы b-блокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости. • По достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы bблокаторов.
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Относительные противопоказания к назначению БАБ
• брадикардия, низкое АД,
• плохая переносимость низких доз bблокаторов,
• прием b-блокаторов в прошлом привел к их отмене из-за развития симптоматики,
• подозрение на наличие бронхиальной астмы или другой патологии бронхов
Жусупова Г.К., кафедра внутренних болезней №2 АО
Противопоказания к назначению bблокаторов при сердечной недостаточности: •
•
•
•
•
Бронхиальная астма
Симптомная брадикардия ( 