HIGIENE BUCODENTAL 2010-2011
M2. EXPLORACIÓN BUCODENTAL.
KATHERINE SÁNCHEZ S.

INDICE
La heparina……………………………………………………………………………………………………………………….. 3
Tipos de heparina……………………………………………………………………………………………………………… 4


Heparina de alto peso molecular o no fraccionada (HNF)……………………………..……. 4



Heparina de bajo peso molecular (HBPM)…………………………………………………….……. 7



Pentasacárido sintético……………….…..……………….…..……………….…………………………... 10

Usos de la heparina…………………………………………………………………………………………………………… 11
Contraindicaciones de la heparina………………………………………………………………………………….… 12
Precauciones de la heparina……………………………………………………………………………………………… 13
Inconvenientes de la heparina………………………………………………………………………………………….. 14
Aplicación de la heparina………………………………………………………………………………………………….. 15
Conservación de la heparina…………………………………………………………………………………………….. 16
Programación de un paciente anti coagulado en tratamientos odontológicos…………………. 16
Conclusión………………………………………………………………………………………………………………………… 19
Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………….. 20

2

LA HEPARINA
La heparina es un anticoagulante que se utiliza en diferentes campos de la medicina con el fin de reducir la capacidad de coagulación de la sangre y prevenir la formación de coágulos dañinos en los vasos sanguíneos, esta actúa como cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina, la cual es una sustancia que participa en la formación del coagulo en la sangre. La heparina está formada por la unión de acido-D-glucurónico o acido Lidurónico mas N-acetil-D-glucosamina, con una repetición de 12 a 50 veces del disacárido, se encuentra de manera natural en los pulmones, hígado, piel y en las células cebadas
(mastocitos), aunque actualmente se obtiene de manera industrial a partir del pulmón bovino y de la mucosa intestinal del cerdo.
La antitrombina III inhibe los siguientes factores de la coagulación: protrombina, Xa, IXa, XIa,
XIIa y calicreína; además previene la conversión de fibrinógeno a fibrina. La administración de heparina acelera 1000 veces la acción de la antitrombina III. La heparina se une con la antitrombina III provocándole un cambio conformacional, con lo que la enzima expone su parte activa y pueda interactuar más rápido con los factores de la coagulación. Una vez que la antitrombina actúa sobre los factores de la coagulación es liberada la molécula de heparina que está lista para actuar con otra antitrombina.

ANTITROMBINA III

TROMBINA

3

TIPOS DE HEPARINAS
Actualmente existen 3 tipos de heparinas, que son las siguientes:


Heparina de alto peso molecular o no fraccionada (HNF).



Heparina de bajo peso molecular (HBPM)



Pentasacárido sintético (aun no comercializado).

HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR O NO FRACCIONADA (HNF):.
Esta heparina es un glucosaminoglicano que posee un pentasacarido (sitio activo) y una cadena de residuos sacáridos. Su mecanismo de acción es que posee un pentasacarido único
(azúcar) que tiene alta afinidad a la antitrombina III y un efecto menor debido a la propiedad de inhibir al factor-Xa de la cascada de coagulación.

La actividad anticoagulante de la heparina es heterogénea, lo que está directamente relacionado a su tamaño molecular, el cual varía dependiendo del número de residuos sacáridos que ésta posea, a menos numero de sacáridos, mayor numero de anti-Xa.
La heparina no fraccionada entra a la circulación y se liga a las proteínas, células endoteliales, macrófagos, etc.; además solo 1/3 de la heparina posee el sitio activo por lo que no es predecible la cantidad de heparina libre disponible para unirse a la anti-III que juntas inhiben el factor-III. 4

La HNF es un anticoagulante de acción rápida, la cual ejerce su efecto acelerando la acción de la antitrombina III una µ2 globulina, anticoagulante natural que además tiene la capacidad de neutralizar los factores de la coagulación activados que tienen un residuo de serina reactivo, como la trombina (factor IIa) y los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y la calicreina. Esta inactivación se realiza fisiológicamente con lentitud, pero la velocidad de la misma puede acelerarse hasta mil veces más cuando la heparina se une a la antitrombina III, y se producen en esta última cambios conformacionales que aumentan su afinidad por los factores de la coagulación.
Esta heparina se administra por vía intravenosa o subcutánea, su administración por vía intramuscular no es aconsejada por la formación de hematomas. Es metabolizada en el hígado y en el sistema reticuloendotelial y es eliminada parcialmente por la orina. El tiempo de vida media es de aproximadamente 1`5 horas, incrementándose cuando se aumenta la dosis.
Es necesaria la realización de controles periódicos de coagulación con el fin de ajustar las dosis para evitar que exista una sobredosis o una subdosificación, aunque estos se realizaran en el caso de que la heparina se utilice como medida terapéutica, buscando una anticoagulacion inmediata. En el caso en que sea utilizada en dosis bajas para la prevención de tromboembolismo venoso no es necesaria la realización de los controles.
Se pueden monitorizar directamente los niveles plasmáticos de heparina por titulación con protamina o midiendo la actividad anti-Xa del suero heparinizado. En las clínicas lo más frecuente es utilizar un test de coagulación funcional, como el TTPa, el cual mide los 3 factores inhibidos. En algunas ocasiones puede llegar a existir una “resistencia a la heparina”, lo que significa que a pesar de que se aumente la dosificación no se consigue la esperada prolongación del TTPa o es insignificante. En estos casos es recomendado solicitar la medición de los niveles de heparina antes de seguir subiendo la dosis.
Entre los efectos indeseados de la HNF más común es la hemorragia, la cual es frecuente en pacientes ancianos, pacientes con enfermedad renal coexistente, alcohólicos y pacientes con disfunción plaquetaria (tratamiento con aspirina). La hemorragia es inusual en las primeras 2448 horas de tratamiento, pero lo presenta entre el 8 y 10% de los pacientes que reciben un tratamiento con este fármaco. En ocasiones la hemorragia desaparece al momento de retirar el tratamiento. Si una vez suspendido la administración la hemorragia continua, se debe administrar el antagonista de la heparina, sulfato de protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina). 5

Entre otros efectos indeseables de la HNF se encuentran: osteoporosis, hipoaldosteronismo, necrosis cutáneas, reacciones de hipersensibilidad, alopecia reversible y transitoria.
En el caso de la osteoporosis lo que ocurre es que la heparina induce a una reabsorción ósea acelerada. Generalmente se observa transcurrido aproximadamente 3 meses con el tratamiento. La necrosis cutánea se ve producida debido a que la unión de la heparina con el factor plaquetario induce a la formación de anticuerpos. Los complejos inmunes son capaces de activar a las plaquetas provocando un estado de hipercoagulabilidad paradójico, con consumo plaquetario (trombocitopenia) y coagulación intravascular. Este cuadro se desarrolla aproximadamente a los 5 días de tratamiento y afecta a un 5% de los pacientes. La manera de evitar que la necrosis aparezca es acortando el tiempo de la administración de la heparina y continuar administrando anticoagulantes orales.

Durante la administración de la HNF se debe tener en cuenta la incompatibilidad con otros fármacos como lo son: meperidina, diazepam, prometazina, gentamicina, tetraciclina eritromicina, vancomicina y morfina.

6

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM):
Las heparinas de bajo peso molecular proceden de la fragmentación de la heparina convencional por distintos métodos (el más común es la despolimerización por acido nitroso) lo que hace que entre ellas existan algunas diferencias como es el peso molecular, estructura y propiedades farmacológicas, contando con solo un pentasacarido de 1700 daltons en su estructura, el que es el esencial para su efecto anticoagulante.
La HBPM tiene una acción anticoagulante que ejerce mediante la formación de un compuesto ternario, uniéndose a la antitrombina y a la trombina IIa, para lo que se necesitan 18 sacáridos.
La otra acción antitrombotica solo necesita 5 sacáridos para unirse a la antitrombina e inhibir el factor Xa. Como las HBPM tienen una gran proporción de cadenas de menos de 18 sacáridos, poseen una mayor capacidad antitrombotica (anti-Xa) que anticoagulante (anti-IIa).
Además tienen una menor afinidad por las proteínas plasmáticas, por las células endoteliales y por los macrófagos que la HNF.

Las HBPM tienen una actividad selectiva sobre el factor Xa al unirse a la antitrombina III por la presencia de un pentasacarido de alta afinidad, en este caso no se ve potenciada la interacción entre la antitrombina III y la trombina, ya que no es capaz de unirse a la trombina directamente por no tener la longitud de la cadena necesaria para ello. Esto le permite mantener un efecto antitrombotico adecuado, con mínima incidencia de complicaciones hemorrágica. 7

La biodisponibilidad y el tiempo de vida media de las HBPM son superiores a los de la HNF, persistiendo su actividad incluso durante 24 horas, esto conlleva una administración más cómoda para el paciente ya que con una sola inyección al día es suficiente. Otra de las ventajas es que se puede administrar a mujeres embarazadas debido a que no pasa la barrera placentaria ni a la leche materna.

DIFERENCIAS DE LAS HBPM CON CONSECUENCIAS FARMACOCINÉTICAS
Ventajas
Unión disminuida a:
 Proteínas plasmáticas
 Proteínas de la pared vascular
Unión disminuida a:
 Células endoteliales
 Macrófagos
Interacción disminuida con:
 Plaquetas
 Productos de activación plaquetar
 Proteínas con acción en la hemostasia primaria
Elevada concentración de cadenas de < de 18 sacáridos Consecuencias
Elevada biodisponibilidad

Vida media prolongada por eliminación regular Efecto antitrombótico más eficaz y más seguro Mayor efecto anti Xa

Debido a que existen grandes variaciones en cuanto a la composición, propiedades farmacológicas, fuente de obtención y peso molecular, hace que se considere cada HBPM como un fármaco diferente. Entre ellas encontramos la enoxaparina, tedelparina, nadroparina, dalteparina, logiparina, sandoparina, minoctoparina, parnaparina, ardeparina y tinzaparina.

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE LAS DISTINTAS HBPM2
Dalteparina

Despolimerización con Ácido Nítrico + Cromatografía de intercambio iónico

Enoxaparina Benzilación + Despolimerización alcalina.
Nadroparina Despolimerización con Ácido Nítrico + Precipitación con etanol.
Tinzaparina

Despolimerización enzimática con heparinasa.

Bemiparina

Despolimerización beta eliminación medio no acuoso.

8

PESOS MOLECULARES MEDIOS Y DISTRIBUCION DE FRAGMENTOS EN LAS DISTINTS HBPM
Heparinas
Dalteparina
Enoxaparina
Nadroparina
Tinzaparina
Bemiparina
NHF

Peso molecular medio (Daltons)
5700
4500
4300
6500
3600
15000

Rango de pesos moleculares (%)
2000-9000 (90%)
2000-8000 (> 68%)
2000-8000 (75-95%)
2000-8000 (60-72%)
2000-6000 (50-75%)
2000-8000 (< 15%)

La HBPM se administra por vía subcutánea. Con pequeñas dosis es capaz de inhibir la producción de una alta cantidad de factor IIa, lo que la hace muy efectiva cuando la utilizamos de manera profiláctica, además no es necesario que se realicen controles de coagulación para ajustar la dosis. No suele producir fenómenos hemorrágicos.
Las ventajas del uso de las HBPM son las siguientes:


Se tiene una respuesta predecible al tratamiento.



Baja incidencia de anticuerpos contra la heparina (baja incidencia de TIH).



Mayor vida media (más duración del efecto).



Biodisponibilidad en administración subcutánea > 90%.



La mayor concentración terapéutica se alcanza entre 3-4 horas.



Duración del efecto incluso durante 24 horas.



No influye negativamente de forma significativa sobre los test globales de coagulación.



No modifica la agregación plaquetaria ni la fijación del fibrinógeno sobre las plaquetas.

Algunas de las marcas comerciales de HBPM son:

9

PENTASACÁRIDO SINTÉTICO:
Fondaparinux es un agente antitrombótico sintético derivado de polisacáridos polisulfatados de cadena corta, que actúa inhibiendo selectivamente el factor Xa de la cascada de la coagulación. Su actividad antitrombotica proviene de la activación selectiva de la antitrombina III, potenciando hasta 300 veces el proceso natural de neutralización del factor Xa. La neutralización de este factor interrumpe a cascada de coagulación sanguínea e inhibe la formación de trombina y el desarrollo de trombos.
Se absorbe de forma rápida y completa, por lo que tiene una biodisponibilidad del 100%.
Después de una inyección subcutánea de 2`5 mg, la concentración plasmática máxima se obtiene a las 2 horas.
Uno de los inconvenientes principales del fondaparinux es el no tener ningún antídoto que contrarreste sus efectos.
Las principales reacciones adversas incluyen anemia, edema, hemorragias (en la zona quirúrgica, gastrointestinales, hematuria, pulmonar, hematomas), trombocitopenia, púrpura.
Menos frecuentemente se observa vértigo, mareos, cefalea, hipotensión, náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, gastritis, estreñimiento, diarrea, rash eritematoso, rash, prurito, reacciones en el lugar de la inyección, fiebre, edema periférico, exudado de la herida y reacción alérgica.
Sólo puede ser administrado por vía subcutánea. Debe utilizarse con precaución en pacientes con riesgo hemorrágico incrementado, tales como trastornos hemorrágicos congénitos o adquiridos, patología gastrointestinal ulcerosa activa y hemorragia intracraneal reciente o poco tiempo después de cirugía cerebral, raquídea u oftalmológica. En el caso de administración concomitante con anestesia raquídea/epidural o punción raquídea, se debe tener en cuenta la posible formación de hematomas epidurales o espinales, que pueden causar parálisis prolongada o permanente. El riesgo de estos eventos infrecuentes puede ser mayor con el uso posoperatorio de catéteres epidurales permanentes o la administración concomitante de otros medicamentos que influyan sobre la hemostasia. Se recomienda administrar fondaparinux Sódico con precaución en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal. Estos pacientes tienen mayor riesgo de hemorragias ya que la disminución de la función renal produce aumento de la concentración plasmática de fondaparinux. Los pacientes con peso corporal < 50kg tienen un riesgo de sangrado incrementado ya que su eliminación

10

disminuye con el peso. Se recomienda administrar con precaución a pacientes con insuficiencia hepática grave debido a que el déficit de factores de coagulación representa mayor riesgo hemorrágico. Se aconseja realizar un control plaquetario basal y otro al final del tratamiento; esta medida es especialmente importante cuando se considere realizar un tratamiento de seguimiento con heparina o heparinas de bajo peso molecular. No emplear en mujeres embarazadas, excepto que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. Se recomienda evitar la lactancia durante el tratamiento.

¿PARA QUE SE UTILIZA LA HEPARINA?
Las heparinas, en general, son utilizadas en la prevención o el tratamiento de algunas enfermedades como lo son los siguientes casos:
Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda (coagulo localizado en las venas de las piernas).
Prevención y tratamiento de tromboembolismo pulmonar (coagulo móvil localizado en el pulmón). Prevención de la formación de coágulos en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, diálisis o transfusión sanguínea.
Coagulación intravascular diseminada.
Tromboembolismo arterial (coagulo móvil en una arteria).
Prevención de tromboembolismo cerebral.

11

En pequeñas dosis sirve para prevenir la formación de coágulos en los catéteres que son dejados en las venas por un tiempo.
En ocasiones es utilizada sola o en combinación con aspirina con el fin de evitar los abortos espontáneos y otros problemas entre las mujeres embarazadas con ciertos padecimientos, y que han tenido problemas en embarazos anteriores. Estas complicaciones durante el embarazo pueden debidos a que la mujer padece algún tipo de trombofilia las cuales son un grupo de trastornos que estimulan la coagulación sanguínea. Estas trombofilias pueden ser hereditarias o adquiridas posteriormente.

CONTRAINDICACIONES DE LA HEPARINA
La administración de heparina está contraindicada si se padece alguna de las siguientes enfermedades: 

Diabetes hemorrágica.



Deficiencia de factores de a coagulación.



Trombocitopenia grave.



Infarto cerebral hemorrágico.



Cirugía de cerebro, medula y oftálmica.



Hipertensión grave no controlada.



Insuficiencia hepática grave.



Hemorragia activa.

12

PRECAUCIONES DE LA HEPARINA
Para un tratamiento efectivo con la heparina debemos tener las siguientes precauciones:


Respetar el horario pautado. Si se olvida una dosis se debe administrar tan pronto como sea posible. No duplicar la dosis para compensar la dosis olvidada.



Realizar análisis de sangre periódicos durante el tratamiento.



Comunicar al médico, dentista, enfermera de tratamiento para que lo tengan en cuenta a la hora de realizar otros tratamientos.



Se debe tener especial precaución en el caso de padecer alguna de las siguientes enfermedades: problemas de coagulación de la sangre, hemofilia, hemorragias, ulcera de estomago, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad de hígado, enfermedades de riñón o tuberculosis.



Interacción con algunos medicamentos, tales como: anticoagulantes orales, medicamentos antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidina, triflusal), dextrano, epoetina, acido valproico y antibióticos del grupo de las cefalosporinas, entre otros.



Se debe comunicar al médico si ha tenido algún parto o intervención quirúrgica, dental u ocular, si ha sufrido algún traumatismo o si tiene prevista alguna intervención próximamente. 

Se debe evitar la práctica de deportes o actividades en las que sea fácil sufrir una herida, traumatismo o un corte.



Se debe tener especial cuidado en el empleo de la heparina en niños y en recién nacidos.

13

INCONVENIENTES DE LA HEPARINA
La utilización de heparina puede producir algunos efectos como son: hemorragias, trombocitopenia, osteoporosis, reacciones anafilácticas, manifestaciones alérgicas y efectos hematológicos. 

Las hemorragias se pueden manifestar como presencia de sangre en las heces u orina.



En la trombocitopenia existe una disminución del recuento de plaquetas. Existen 2 tipos de trombocitopenia inducida por heparina (TIH):
-Una forma precoz, benigna, no inmune y reversible.
-Una forma más tardía, grave y mediada por anticuerpos.



La osteoporosis se ve favorecida por una reabsorción ósea acelerada.



Entre las manifestaciones alérgicas se pueden experimentar picores, asma, rinitis y urticaria. En el lugar de la inyección puede causar reacción eccematosa no necrótica, en la cual se halla implicado un mecanismo de hipersensibilidad retardada.



Los efectos hematológicos que pueden aparecer es la elevación de las transaminasas hepáticas. 

Otros de los efectos son náuseas, vómitos, fiebre, cefaleas, prurito, disnea, bronco espasmo, hipotensión, caída transitoria del cabello.

14

APLICACIÓN DE LA HEPARINA
En España existen comercializadas formas parenterales de heparina (jeringas precargadas, viales y ampollas) destinadas a su administración subcutánea o intravenosa.
Vía subcutánea: se utiliza en casos de tratamientos de profilaxis. Se debe ir rotando la zona de punción.

Vía intravenosa: se utiliza mediante una bomba de perfusión que controla los mililitros que deben pasar en determinado tiempo. Va combinado con un suero glucosado al 5%.

15

CONSERVACIÓN DE LA HEPARINA
La heparina se debe guardar en un sitio donde la temperatura ambiente sea entre 15 y 30°C. Si las inyecciones fueron preparadas especialmente, tal vez sea necesario guardarlas en el refrigerador. Una vez terminado el tratamiento se deben desechar todas las jeringuillas sobrantes o si se cumple la fecha de caducidad.

PROGRAMACIÓN DE UN PACIENTE ANTICOAGULADO EN TRATAMIENTOS
ODONTOLOGICOS
Durante la realización de tratamientos odontológicos en los que se realiza una cirugía menor
(anestesia local, extracción, endodoncia, cirugía periodontal) el riesgo de sangrado en pacientes no anticoagulados es muy bajo, por lo contrario en los pacientes anticoagulados hay una mayor variabilidad debido a que el sagrado aumenta en mayor proporción.
En los pacientes anticoagulados que tengan un Cociente Internacional Normalizado INR entre
2-4, el riesgo de sangrado aunque es mayor sigue siendo relativamente bajo.

16

Por estos motivos se hacen las siguientes recomendaciones generales a la hora de realizar los tratamientos: No realizar cirugía menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con enfermedades graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática…).
No suspender la anticoagulación oral en pacientes con INR entre 2-4 que requieran cirugía dental ambulatoria, ni aquellos que con este INR reciban profilaxis de endocarditis bacteriana para someterse a una extracción dental.
Realizar un INR previo de control (72 horas) y otro después de la extracción.
Efectuar irrigación de la zona con acido tranexámico o aminocaproico y realizar hemostasia local con sutura.
Realizar enjuagues cada 6 horas con acido tranexámico al 5%.
No prescribir antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no selectivos ni inhibidores de la
COX-2 .

Según el tratamiento que se vaya a realizar debemos seguir las siguientes pautas como prevención de la hemorragia:
Limpieza dental: enjuagues con acido tranexámico durante el procedimiento y tras este, mientras persista la hemorragia se realizaran cada 4 horas.

17

Endodoncias: si existe hemorragia se realizaran enjuagues con acido tranexámico cada 4 horas hasta que ceda.
Empastes: si existe hemorragia se realizaran enjuagues con acido tranexámico cada 4 horas hasta que ceda.
Exodoncia:


Días previos (72-48h) e debe determinar el INR y consulta de anticoagulancion oral
(TAO), en la que se comprueba que se halla dentro del margen.



Tras la exodoncia se irrigara la zona con acido tranexámico y se colocaran puntos de sutura. El paciente realizara durante un mínimo de 2 días, enjuagues cada 6h con acido tranexámico durante 2 minutos, evitando comer y beber en las horas seguidas del enjuague. Al igual se deben evitar los alimentos duros y calientes durante estos días.
Se realizara un tratamiento antibiótico profiláctico según determine el odontólogo.

18

CONCLUSIÓN
Una vez realizado el trabajo puedo decir que la heparina es un anticoagulante con el cual se previene la formación de coágulos en la sangre, que en la mayoría de ocasiones es utilizado de manera profiláctica.
La heparina se clasifica en 3 tipos: heparinas no fraccionada o de alto peso molecular, heparina de bajo peso molecular y los pentasacáridos sintéticos. Se diferencian entre ellos en su peso molecular, su estructura y forma de obtención.
Existen algunas ventajas e inconvenientes del uso de estos anticoagulantes, entre los inconvenientes más frecuentes es que pueden ocasionar hemorragias, osteoporosis, necrosis cutánea, entre otros. Se debe tener en cuenta la interacción con otros medicamentos durante la administración de la heparina. La aplicación de la heparina es generalmente por vía subcutánea o intravenosa.
A la hora de realizar algún otro tratamiento médico o en el caso que nos compete que es la odontología, debemos tener especial cuidado con estos pacientes, con el fin de evitar una complicación de carácter mayor.

19

BIBLIOGRAFÍA http://www.galeno21.com/INDICE%20FARMACOLOGICO/HEPARINA/HEPARINA.htm http://www.galeno21.com/INDICE%20FARMACOLOGICO/HEPARINA/HEPARINA.htm http://www.semes.org/revista/vol14_3/s38.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682826-es.html http://www.salud.com/medicamentos/heparina_por_inyeccion.asp http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/heparinas.html http://www.cun.es/areadesalud/medicamentos/sangre-y-organoshematopoyeticos/heparinas/heparina/heparina/ http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/4_155.htm http://www.nacersano.org/centro/9388_10048.asp http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v71n6/art11.pdf http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e008.htm http://www.cun.es/areadesalud/medicamentos/sangre-y-organoshematopoyeticos/heparinas/heparinas-de-bajo-peso-molecular/enoxaparina/ http://www.answers.com/topic/tabletas-de-abacavir http://www.svmfyc.org/Fichas/f006/Ficha006.pdf http://www.asodi.cl/anticoagulantes.html http://fcmfajardo.sld.cu/cev2002/conferencias/farmacologia_lourdes_ramos.htm http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art14.pdf 20