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Lar de Idosos

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Submitted By sergiomendes
Words 293
Pages 2
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Nome Morada

Margarida Leal Barros

Telefone Cópia
Bilhete de Identidade
1

Telemóvel

C. Contribuinte

C. Utente

NISS

Representante do cliente Nome Morada

Telefone Cópia
Bilhete de Identidade C. Contribuinte

Telemóvel

Descreve o estado de saúde à data da admissão na Casa de Saúde de Guimarães/ Hospital do Terço:

Aceita a admissão na Casa de Saúde de Guimarães/ Hospital do Terço, situada na Trav Cimo de Vila, nº 19 4000-171 Porto, pelo período previsto de internamento de __17___/__05___/__2011____ a ___17__/____11_/___2011___, tendo sido informado sobre os cuidados de saúde que lhe serão prestados. Compromete-se a pagar pelos encargos decorrentes o valor mensal de _________€. Toma conhecimento que: - Este valor é referente a: estadia/ internamento, cuidados e material de higiene e alimentação, cuidados e material de enfermagem e assistência clínica. - Este valor deve ser pago em regime de contra-prestação, ou seja, pagamento adiantado. - Todas as outras despesas não enquadradas nestes cuidados e serviços por si solicitados são da sua exclusiva responsabilidade e serão pagos à parte, nomeadamente: medicamentos, cuidados de medicina física e reabilitação, consumo de gases medicinais, cuidados médicos extra, cabeleireiro e outros. - A todo o tempo, e a seu pedido, pode dar por findo o internamento, sem prejuízo da responsabilidade por eventuais pagamentos a que haja lugar, decorrentes do período de internamento na Unidade. Nos termos das disposições legais aplicáveis, dá expressa autorização para a inclusão e tratamento dos seus dados pessoais, incluindo os seus dados clínicos, em base de dados da Casa de Saúde de Guimarães/ Hospital do Terço para estrita utilização no respectivo âmbito. O Cliente, O Representante do Cliente,

________________________________, _____ de _____________________________ de 20________

1. A representação implica a responsabilização por todos os actos, incluindo o pagamento em substituição do cliente.

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