1. Qué son los determinantes sociales Pueden definirse como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas (OMS 2008). Las características sociales dentro las cuales la vida tiene lugar (Tarlov, 2005). Un término sombrilla/abanico usado para incluir los determinantes: sociales, económicos, políticos, culturales y Medioambientales. Un determinante se puede relacionar con otros.

2. Principios fundamentales para la acción de los determinantes sociales Es un imperativo moral reducir las inequidades en salud. Es fundamental mejorar la salud y el bienestar, promover el desarrollo y alcanzar las metas de salud en general. Es necesario actuar sobre una serie de prioridades sociales además de la misma salud que depende de una mayor equidad en salud (OMS, 2011).

3. Enfoque de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud Importancia atribuída al contexto socio-económico y político (Solar and Irwin, 2007). Este enfoque va dirigido a fundamentar la acción en políticas públicas y sociales.

4. Enfoque biomédico de la salud (Health as organic) Asume que la salud puede ser entendida en términos de la presencia (o ausencia) de los indicadores físicos. El énfasis desde esta perspectiva es en el conocimiento científico. La investigación médica ha llevado al desarrollo de la medicina basada en la evidencia. La definición de salud en este enfoque es bastante estrecha. Excluye en gran medida los factores sociales, espirituales y psicológicos

5. Enfoque biopsicosocial de la salud (Health as harmony) Salud se cultiva a través de las creencias personales, ponerse en contacto con otras personas, la fuerza física y otros factores. La salud no es simplemente la ausencia de signos físicos de la enfermedad. Una agradable sensación de bienestar en general. La Madre Tierra te sana si lo permites. No siempre la sientes. Debes pensar en ella para sentirla. Debes estar espiritualmente conectado para sentirla.

6. Características de la cultura árabe y asiática
Perfil de las culturas: a. Asian and Pacific Island La mayoría de los asiáticos e isleños del Pacífico no contradicen abiertamente o preguntan, sobre todo, a una persona de elevada calificación, como un médico. Pueden utilizar la palabra "sí" a la señal de que entienden el altavoz, no como una señal de que están de acuerdo. Si tienen preguntas, pueden no preguntarles, porque esto podría ser visto como criticar al experto. Los/las pacientes pueden negarse a participar en las decisiones de tratamiento, prefiriendo que los médicos tomen las decisiones en su nombre. El contacto físico y el contacto directo con los ojos puede ser visto como demasiado personal y demasiado familiar. Las personas de culturas asiáticas normalmente no son expresivas como las personas estadounidenses, y su comunicación no verbal pueden significar diferentes cosas. Por ejemplo, en China, es común a sonreír al sentir tristeza o incomodidad. Los asiáticos e isleños del Pacífico pueden estar reacios a decir mucho sobre su historia de salud porque esta información se siente como privada. Los miembros de muchas culturas asiáticas consideran que los muertos siguen teniendo influencia y relación con los vivos. Esto a menudo hace que las autopsias y la donación de órganos temas desagradable para ellos. A su vez, calculan la edad desde el momento en que te conciben.

b. Mundo árabe El mundo árabe incluye 22 diversos países del Medio Oriente y el Norte de África, como: Egipto, Libia, Irán Kuwait, Arabia Saudita, Líbano, Palestina y Yemen, entre otros. Los ancianos están profundamente reverenciados. En acuerdo con los roles tradicionales: los hombres (varones) contemplan la familia y la mujer (hembra). Las mujeres crían a los hijos y realizan tareas domésticas. Reciben con agrado comentarios como: “Que lindo su hijo”. Algunas condiciones de salud (enfermedad mental y embarazos fuera del matrimonio) tienen implicaciones negativas y de gran alcance para toda la familia. Los médicos tradicionales no le dicen al paciente directamente sobre la enfermedad grave y terminal. Ellos dan la noticia al varón cabeza de familia. Muchos estadounidenses de origen árabe son susceptibles a la depresión, la ansiedad y el suicidio. Son emocionalmente expresivos. Se cree en Allah y participan en la limpieza ritual del cuerpo. "Hala" - dieta (prohíbe el consumo de carne de cerdo o alcohol). Considerar el uso de la mano izquierda como falta de higiene. Evite el contacto directo con la mano izquierda. En acuerdo con la separación de actividades por género. Los árabes prefieren doctores del mismo sexo. Debe evitar el contacto directo con los ojos ya que puede interpretarse como falta de respeto. Los hijos son horrados y celebrados. La fertilidad es honrada. Por lo tanto, la menopausia provoca vergüenza. Sexo antes o fuera del matrimonio es desgracia y las autopsias son una falta de respeto.

7. Asunciones culturales: Los supuestos culturales (cultural assumptions) sugiere cómo los miembros deben comportarse, qué roles que se espera que desempeñen, y cómo se debe interpretar diversos eventos y acciones (Du Pre, 2010). a. Enfermedad como maldición Atribuir su causa y la cura a las fuerzas sobrenaturales. Ejemplo: La enfermedad es el resultado de maldiciones infligidas por Dios o por las brujas. b. Moralidad de la prevención ¿Cuáles son los mínimos morales necesarios para vivir en una sociedad democrática, diversa, pluralista, tecnológica (Ferrer)?

• Respeto por las personas – dignidad (valor intrínseco que tiene la persona por el sólo hecho de serlo)

• Respeto por su autonomía y capacidad de elegir su propio proyecto de vida

• Respeto a la libertad de conciencia

• Respeto a la igualdad fundamental de todos ante la ley

Facultad moral natural de los seres humanos

M. Hauser (Moral Minds, 2006- Universidad de Harvard). Los seres humanos estamos dotados de un instinto o facultad moral natural. Se trata de una facultad que es similar a la facultad linguística de la especie homo sapiens. La naturaleza humana limita las alternativas moralmente posibles de la misma manera que limita otras variaciones culturales.

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Moralidad común (Gert, Hauser)

Bernard Gert – indica que existen coincidencias entre diversos sistemas de moralidad, en términos de que la moralidad existe en su forma más básica para limitar los daños que podrían sufrir aquellos a quienes el sistema moral ampara.Son normas morales compartidas por todos los seres humanos comprometidos con la moral. Los daños básicos que podemos sufrir los seres humanos se resumen en cinco.

8. ¿Qué es cultura? Es el sistema de creencias, principios y guías de comportamientos compartidos entre los miembros de un grupo particular (Santiago y Rosa, 2007). Estas autoras afirman que la cultura respalda relaciones de poder entre sus miembros. La cultura se refiere a un conjunto de creencias, normas y prácticas que son compartidas por un grupo de personas (Du Pre, 2010). La cultura NO es homogénea.

9. Modelo # 4 de competencia cultural:

• Cultural destructiveness: Proveedores u organizaciones muestran intolerancia, la explotación y otras políticas y prácticas deshumanizadoras hacia las personas de diferentes culturas. • Cultural incapacity: Proveedores u organizaciones son etnocéntricos y paterna, y no ofrecen programas o servicios orientados a ayudar a otras culturas. • Culturally blindness: Proveedores u organizaciones tratan a todas las personas las mismas independientemente del color y la cultura de la piel y pueden no reconocer las diferencias que existen en las culturas.

• Cultural precompetence: Proveedores u organizaciones reconocen diferencias que existen en la cultura, tienen algunas metas, e implementan algunas de las actividades para hacer frente a los culturales y las disparidades.

• Cultural competence: Proveedores u organizaciones aceptan, valoran y respetan, las diferencias dentro y entre las culturas. Tienen servicios a facilitan el cuidado de diferentes culturas.

• Cultural proficiency: Proveedores u organizaciones reconocen el valor y el impacto positivo en la salud, realizan investigaciones para identificar y resolver las disparidades, y difundir y publicar los resultados.

10. Autonomía: respeto a las personas (autonomía)- tratar a las personas como fines en sí y no como meros medios para un fin (Kant). Las personas cuya autonomía esté disminuida y en necesidad de protección, deberán ser protegidos. Por ejemplo, consentimiento del sujeto para participar en la investigación. Implica AUTONOMÌA para decidir.

11. Privacidad: confidencialidad de datos. Forma parte de los cambios fundamentales del siglo XX donde se introdujo la obligación del respeto hacia la privacidad e intimidad.

12. Utilitarismo: Utilitarismo (Principio de utilidad) El mayor bien a la mayoría de personas (principio máximo). Balance de buenas consecuencias respecto a cualquier otra alternativa (mayores beneficios que perjuicios).

13. Beneficiencia: Tomar la acción que represente el mejor interés del usuario, los beneficios deben sobrepasar los riesgos o daños.

• Problemas éticos relacionados a Beneficiencia:

– Restricción de tratamiento efectivo

– No hubo regulaciones

14. Enfoque de la bioética:

Se enfoca en el estudio sistemático de las dimensiones morales, incluyendo una visión moral, decisiones, conductas, y políticas de las ciencias de la vida y los cuidados de la salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un contexto interdisciplinario" (Reich, 1995):

* Toma de decisiones racionales con alto grado de incertidumbre (Diego Gracia, 1991)

* Decisiones en contextos morales plurales con diversidad de valores y puntos de vista que pueden estar en conflicto.

* Carácter interdisciplinario de su enfoque y trasfondo multidisciplinario en sus contenidos

15. No maleficencia: No causar daños, discapacidad o muerte, socavar la reputación, propiedad, o seguridad.

16. El enfoque de Beneficencia/ no maleficencia:

El tratamiento, ¿se enfoca en el bien de la persona? ¿Es tratamiento fútil o está indicado médica y moralmente?

17. Informe de Belmont

18. Justicia

• La justicia social está orientada a la satisfacción de las necesidades humanas, a reconocer un cambio de una postura defensiva en contra de la opresión, a una de afirmación del derecho a la satisfacción de las necesidades materiales y no materiales y a una participación equitativa en la producción y distribución de los recursos asociados con el incremento de una conciencia sociopolítica y un mejoramiento económico. • Justicia (distributiva) ° Distribución justa, equitativa de riesgos, cargas y beneficios ° Igualdad de oportunidad en la selección sujetos de Investigación ° Consideraciones especiales para las personas en desventajas o vulnerables (Ejemplos: Niños, mujeres embarazadas, grupos minoritarios, adultos mayores, confinados, pacientes mentales, y otros) • Principio de utilidad - el mayor bien para el mayor número de personas (Justicia). Derechos individuales pueden ser sacrificados a costa de la mayor utilidad para la mayoría

19. Política Pública de salud

• La política pública es parte del marco operacional de la promoción de la salud.

• Las políticas públicas y sociales en general a todos los niveles, deben tomar en consideración la reciente evidencia científica, que sugiere, mayor responsabilidad de parte de estas estructuras, en crear sociedades más saludables. • La vigilancia del progreso se encarga de la medición y análisis para fundamentar las políticas y desarrollar la responsabilidad sobre los determinantes sociales. • Según la OMS: Política pública de salud se caracteriza por una preocupación explícita por la salud y la equidad en todos los ámbitos de la política y por una rendición de cuentas sobre el impacto de la salud. El objetivo principal de la política pública de salud es crear un ambiente de apoyo para que las personas puedan llevar una vida sana. Esta política hace la toma decisiones saludables posible o al menos más fácil para los ciudadanos. Esto hace que los entornos sociales y físicos sean promovedores de salud. En la búsqueda de una política pública saludable, sectores del gobierno que se ocupan de la agricultura, el comercio, la educación, la industria y las comunicaciones tienen que tomar en cuenta la salud como un factor esencial en la formulación de la política. Estos sectores deben ser responsables de las consecuencias para la salud de sus decisiones políticas. Deben prestar tanta atención a la salud como a consideraciones económicas.

20. Objetivo del Sistema de regionalización

Reforma 1954: Regionalización (Dr. Guillermo Arbona)

Propuesta: El sistema de salud se diseña como un modelo de cuidado integrado, operado como un sistema de cuidado coordinado, mayormente público, con regiones definidas por criterios epidemiológicos, con énfasis en cuidado primario; planificado de manera central y operado de manera descentralizada. Realidad: El sistema careció de apoyo político; operó de forma centralizada; y se tildó de socialista por algunos sectores.

Modelo de Regionalización del Sistema de Salud de PR (1960)

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21. Ley 11 del 23 de junio 1976

Se conoce como la Ley de Reforma Integral de los Servicios de Salud de Puerto Rico (Política Pública de Salud Vigente en PR).

22. Reforma 23 de junio 1976

Se conoce como la Reforma Integral de los Servicios de Salud en PR.

• Propuesta: “Deberá ser responsabilidad del gobierno del ELA de PR velar porque se preste y proveer servicios de salud de la más alta calidad a los habitantes de la Isla, sin distinción de clase económica o social…” (Derecho de facto)

• Realidad: garantía de acceso; orientación primaria; y flexibilidad administrativa (se introduce la privatización para atenuar el impacto político de SUSI)

23. Política Pública de salud del gobierno 1993

Reforma de 1993: La tarjeta de salud (Privatización del sector público)

• Propuesta: El sector de salud privado es más eficiente y de mejor calidad que el sector gubernamental. • Realidad: Ambos sectores son ineficientes; evidencia insuficiente para explicar diferencias en calidad atribuibles al rol privado o público; sector salud no responde a teoría de mercado según la experiencia de otros sectores. • Metas: Redefinir el rol del gobierno en asuntos de salud a ser facilitador y fiscalizador

• Propósitos: Control del gasto en salud; mejorar calidad de servicios

• Estrategias:

▪ Privatizar la prestación de servicios de salud para los médico-indigentes.

▪ Privatizar la administración del acceso.

▪ Implantación de modelo de cuidado dirigido (“managed care”) como instrumento para guiar la tarjeta de salud.

• Mi salud establece: ▪ Mayor acceso a mayor cantidad de personas ▪ Visitas a especialistas sin referido ▪ Integración de salud física y mental • Mi salud asume: ▪ Transferencia de fondos federales de ACA • Interrogantes sobre Mi salud ▪ ¿Prima no incrementará significativamente? ▪ ¿Contratación a tarifas más reducidas? ▪ ¿Modelo de cuidado dirigido sin datos o negociación? • A 20 años de reformas el sistema de salud se dirige de la regionalización (1960) a redes integradas de servicios de salud (2010).

24. Proxy

Tanto en el sector privado tradicional como en la Reforma de Salud de PR, se utiliza el sistema de mercado por proxy (una amplia representación del mercado total). El proxy se elige y se utiliza para simplificar los estudios que requieran una variable de mercado, estadística o de comparación. El proxy, una vez seleccionado, se utiliza en las evaluaciones de desempeño y estudios. Un proxy sólo representa una pequeña parte del mercado global de todos los activos de riesgo. Debido a esto, puede que no sea posible encontrar realmente un verdadero proxy de mercado.
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25. Modelo de cuidado dirigido (Manage care)

El modelo de cuidado dirigido es la integración del servicio clínico y el riesgo financiero en un producto único, generalmente asociado a una aseguradora. Esta última asume la responsabilidad por la totalidad del cuidado de una población de pacientes contratada y conocida.
Los elementos esenciales del modelo de cuidado dirigido son:

• Precio/competencia

• Información

• Resultados/calidad

Principios básicos de un modelo de cuidado dirigido: • Sistema de prepagado • Definir y asegurar poblaciones (vidas) • Asumir y administrar riesgo • Procesar información • Generar resultados de calidad

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26. Ley de protección del paciente y cuidado accesible de 2010 (“Obamacare”)

a. Obama es acusado en algunos estados de imponer seguro de salud mandatorio. El tribunal Supremo de U.S. falló en junio de 2012 a favor de la ley (que es una tributación y no una penalidad).

b. Primera reforma de salud en la historia de Estados Unidos que propone reformar la manera en que se organiza, se presta y se financia el cuidado de la salud.

c. Mandato federal que requiere que eventualmente toda la población esté asegurada con una cubierta mínima de beneficios.

27. Metas del Plan Obama

a. Asegurar acceso a cubierta mínima a todos – Mandate

b. Proteger a familias de quibra debido a gastos en salud

c. Invertir en promoción de salud y prevención de enfermedad

d. Mantener cubierta cuando se cambia o pierde empleo

e. Prohibir discrimen por condiciones pre-existentes

f. Prohibir periodos de espera al suscribirse a un plan de salud

g. Ofrecer un mercado justo para compra de seguras de salud

28. Medical home

a. Patient Centered Medical Homes (PCMHs)

i. Son uno de los enfoques de mayor promesa en la prestación de cuidado primaria costo efectivo y de alta calidad, especialmente para personas con condiciones de salud crónicas.

b. Las palabras “medical home” o “health home” se mencionan 43 veces en la Ley de Reforma “Obamacare”.

c. Un medical home…

i. NO es un hogar de envejecientes

ii. NO es una entidad o un lugar físico al que se acude o donde lo refieren

iii. NO es Accountable Care Organization (ACO)

1. No obstante, un ACO no funcionará de manera adecuada a no ser que cuente con un medical home como su base.

d. Un Medical Home es un “Enfoque”

i. Un medical home no es un lugar, es un enfoque nuevo para la prestación de cuidado primario, formado por muchos componentes distintos que pueden variar con el tiempo o escenario, trabajando en conjunto para integrar el cuidado de la salud de individuos.

29. ACO

a. Grupos de médicos, hospitales, y otros proveedores de servicios de salud, que se asocian de manera voluntaria para asumir la responsabilidad del cuido de una población específica de pacientes Medicare que se le asignan a base del uso de servicios primarios por parte de estos pacientes.

b. El ACO es la estructura dentro de la cual pueden prosperar otras reformas

c. Integración Virtual a través de la Información

30. Cobertura universal de salud

a. Cobertura Universal de Salud aspira a garantizar que todos puedan permitirse los servicios de salud que necesitan. Hoy en día, millones no pueden recibir atención médica o se caen a la pobreza porque tienen que pagar de su bolsillo para sus gastos de salud. Un objetivo de las Naciones Unidas sobre la cobertura universal de salud, basada en los derechos, sería el primer paso para asegurar que las personas están protegidas de estos costos catastróficos.

31. Qué es el Articulo 25

a. Una promesa política con el Artículo 25 – derecho a la salud. El Artículo 25 fue una declaración aprobada por las Naciones Unidas hace más de 60 años que declara que la salud es un derecho humano. Sin embargo, a pesar de esto, la crisis de salud global sigue creciendo. Por eso, estamos pidiendo a los líderes globales para proponer por un objetivo de la ONU en 2015 asegurando que todos – ricos o pobres – reciben los servicios de salud que necesitan.

32. Objetivo cobertura universal de salud basada en los derechos

a. Muchos expertos temen que en el afán de garantizar la “cobertura universal”, algunos países pueden recurrir a las compañías de seguros de salud con fines de lucro privadas. Apuntan a las últimas prácticas de esos aseguradoras, con el argumento que esas empresas solo cubrirían un pequeño conjunto de servicios y, a menudo negar la atención a las personas cuando la más necesitan. Algunos también temen que haciendo UHC (Universal Health Care) una meta post-2015 se centraría los esfuerzos de salud globales demasiado sobre la asequibilidad, no de calidad o de acceso. Pero mediante la promoción de UHC basado en los derechos, que podemos asegurar que todos puedan permitirse y acceder a los servicios que necesitan.

----------------------- Oferta Demanda

Utilización

Aegurador Médico:
-Asegurador de facto
- Proveedror

Gobierno Usuario

Asegurador transfiere el riesgo al médico primario

Gobierno compra el riesgo al asegurador

ASES

REFORMA DE SALUD PR

Mercado por proxy

Sector privado:
El que vende el servicio no es el que lo presta

Sector privado:
El que compra el servicio no es el que lo usa