Pengembalian Dimensi Vertikal Menggunakan Gigi Tiruan Sebagian Akrilik Dan Resin Komposit

(Laporan Kasus)

Sunny Indriani Kurnia (1106125412)

PEMBIMBING : drg. Sitti Fardaniah Sp. Pros (K)

PPDGS Prostodonsia
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Indonesia
2013
Pendahuluan

Dimensi vertikal merupakan pengukuran vertikal antara dua buah titik pada wajah. Pada individu bergigi, dimensi vertikal oklusi (DVO) ditentukan oleh gigi-gigi yang beroklusi. Oleh karena itu, kehilangan jaringan gigi seperti pada keausan gigi yang menyeluruh akan mempengaruhi DVO, dan pada akhirnya menyebabkan perubahan pada morfologi wajah, fungsi, kenyamanan, dan estetik.1,2,3,4,5

Keausan gigi pada umumnya dapat disebabkan oleh atrisi, abrasi, dan erosi. Atrisi merupakan proses kehilangan jaringan gigi yang melibatkan dua permukaan gigi. Abrasi merupakan proses kehilangan jaringan gigi akibat partikel atau benda yang berkontak dengan gigi. Sedangkan erosi merupakan proses kehilangan gigi akibat larutnya struktur mineral gigi oleh asam. Selain ketiga hal tersebut, keausan gigi dapat diperparah oleh adanya kelainan kongenital seperti amelogenesis imperfekta dan dentinogenesis imperfekta, kebiasaan parafungsional seperti bruxism, dan kehilangan gigi posterior.4,6

Walaupun penurunan DVO sering dijumpai secara klinis, namun penurunan DVO tidak selalu ditemukan pada individu dengan keausan pada jaringan gigi-gigi yang beroklusi karena adanya mekanisme kompensasi dentoalvelolar yang menyebabkan erupsi gigi-gigi yang mengalami keausan. Pengembalian DVO pada kasus keausan gigi yang parah akan sangat menguntungkan untuk dilakukan karena pengembalian DVO dapat memberikan ruang untuk bahan restorasi, meningkatkan estetika gigi, memperbaiki hubungan gigi anterior, memungkinkan terjadinya oklusi fisiologis, dan meminimalisir prosedur klinis yang lebih invasif seperti crown lengthening surgery dan prosedur intentional endodontic.1,2,3,4,5,6

Pengembalian DVO pada umumnya dilakukan untuk memperbaiki tampilan wajah pasien, untuk mencegah kehilangan jaringan gigi lebih lanjut, dan untuk meningkatkan fungsi mastikasi. Perawatan restoratif definitif untuk kasus keausan gigi yang sedang sampai parah pada umumnya dilakukan dengan menggunakan gigi tiruan lepasan dan atau gigi tiruan cekat seperti mahkota tiruan dan gigi tiruan jembatan. Perawatan tersebut pada umumnya cenderung kompleks, sangat invasif, dan memerlukan biaya yang tinggi, sehingga tidak semua pasien sanggup untuk menjalani perawatan.2,3,4,6,7 Penggunaan resin komposit dalam merehabilitasi fungsi dan estetik pada pasien dengan kondisi ronga mulut yang baik, dapat menjadi alternatif restorasi provisional jangka sedang atau panjang dalam merehabilitasi keausan gigi pada pasien dengan sosial ekonomi menegah ke bawah. 6,7
Tinjauan Pustaka

Dimensi Vertikal
Dimensi vertikal (DV) merupakan pengukuran vertikal antara dua buah titik pada wajah. Umumnya kedua buah titik tersebut digambarkan pada hidung dan dagu pasien. Dimensi vertikal dapat dibedakan menjadi dimensi vertikal fisiologis dan DVO. DVO (DVO) diperoleh ketika gigi atas dan bawah berkontak pada posisi interkuspasi maksimum. Sedangkan DV fisiologis diperoleh ketika pasien berada dalam posisi tegak dan dalam kondisi rileks. Pada posisi istirahat fisiologis gigi rahang atas dan rahang bawah tidak berkontak, sehingga menghasilkan jarak yang disebut sebagai interocclusal rest space. Interocclusal rest space umumnya berkisar antara 2 sampai 4 mm, dan diperoleh dari selisih antara DV fisiologis dengan DVO.1,2,3,5

DVO ditentukan oleh pertumbuhan maksila dan mandibula, pertumbuhan tulang alveolar, serta erupsi gigi. Ketiga hal ini merupakan dasar dari kompensasi dentoalveolar yang menyebabkan penurunan DVO tidak selalu ditemukan pada individu dengan keausan gigi-geligi. Mekanisme kompensasi dentoalvelolar memungkinkan erupsi gigi-gigi yang mengalami keausan untuk menyesuaikan oklusi. Namun pada individu tertentu kompensasi dento alveolar tidak seimbang dengan derajat keausan gigi sehingga dapat menyebabkan penurunan DVO pada individu yang bersangkutan. Keausan pada gigi yang menyebabkan penurunan DVO pada akhirnya akan mempengaruhi fungsi, kenyamanan, serta estetik pada pasien. 2,3,5,6,7

Evaluasi DVO
Tidak seluruh pasien dengan keausan gigi akan mengalami penurunan DVO, oleh karena itu penting bagi klinisi untuk melakukan evaluasi terhadap DVO pasien sebelum melakukan perawatan untuk mengembalikan DVO. Evaluasi DVO dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tehnik, antara lain evaluasi fonetik, evaluasi jarak interoklusal, dan evaluasi tampilan wajah pasien.1,4

Evaluasi fonetik dapat dilakukan dengan menerapkan konsep closest speaking space yang dipopulerkan oleh Pound dan Silverman. Metode ini merupakan salah satu cara yang umum digunakan dalam menentukan DVO pada pasien gigi tiruan penuh. Tehnik ini didasari posisi tepi insisal gigi insisif mandibula ketika melafalkan bunyi ‘s’ akan berada 1 mm lebih inferior dan lingual dari tepi insisal gigi insisif maksila. Jarak veretikal yang melebihi 1 mm dapat merupakan indikasi penurunan DVO. Namun hal ini tidak dapat diterapkan pada pasien kelas II dan III Angle.1,4

Pengukuran jarak interoklusal dapat digunakan sebagai metode diagnostik tambahan dan sebagai panduan untuk mengembalikan kehilangan DVO. Metode ini dipopulerkan oleh Niswonger (1934) berdasarkan penelitiannya mengenai interocclusal rest space. Pada metode ini, DVO diperoleh dari selisih DV fisiologis dengan interocclusal rest space (2-4mm).1,4,5

Berkurangnya kontur fasial, menipisnya bibir dan vermillion border, serta menurunnya commisure bibir dapat diasosiasikan dengan over closure akibat penurunan DVO. Namun penurunan kontur fasial dan timbulnya keriput akibat proses menua yang normal dan harus dapat dibedakan dengan penurunan kontur fasial dan timbulnya keriput akibat penurunan DVO.4

Pengembalian DVO pada Rekonstruksi Oklusal
Pengembalian DVO pada umumnya dilakukan untuk memperbaiki tampilan wajah pasien, untuk mencegah kehilangan jaringan gigi lebih lanjut, dan untuk meningkatkan fungsi mastikasi. Perawatan restoratif definitif untuk kasus keausan gigi yang sedang sampai parah pada umumnya dilakukan dengan menggunakan gigi tiruan lepasan dan atau gigi tiruan cekat seperti mahkota tiruan dan gigi tiruan jembatan untuk mengembalikan bentuk dan fungsi gigi (Thongthammachat-Thavornthanasarn 2007).6 Perawatan tersebut pada umumnya cenderung kompleks, sangat invasif, dan memerlukan biaya yang tinggi, sehingga tidak semua pasien sanggup untuk menjalani perawatan dan memilih untuk menunda perawatan. Hal ini menyebabkan keausan gigi semakin parah dan pada akhirnya dapat mengurangi keberhasilan perawatan.

Seiring dengan perkembangan material kedokteran gigi, restorasi konservatif menggunakan direct adhesive restorative material seperti resin komposit dapat dipertimbangkan dalam merehabilitasi keausan gigi. Material dan tehnik perawatan yang terus berkembang memungkinkan rehabilitasi keausan gigi menjadi lebih mudah, lebih terjangkau, dan lebih menarik baik bagi pasien maupun dokter gigi, sehingga perawatan restoratif dapat dilakukan pada tahap awal keausan gigi dan mencegah keausan gigi yang lebih lanjut. Penggunaan resin komposit dalam merehabilitasi fungsi dan estetik pada pasien dengan kondisi ronga mulut yang baik, dapat menjadi pilhan restoratif jangka panjang dalam merehabilitasi keausan gigi karena keberhasilan jangka panjang restorasi menggunakan resin komposit sangat bergantung pada perawatan rongga mulut pasien. Restorasi menggunakan resin komposit pada kasus keausan gigi dapat dikategorikan sebagai restorasi provisional jangka sedang atau panjang pada pasien dengan sosial ekonomi menegah ke bawah. Pada umumnya pasien menunjukkan kepuasaan terhadap restorasi resin komposit dengan perkiraan usia restorasi antara 5-10 tahun (Schimidlin 2009).6,7

Penggunaan resin komposit dalam merehabilitasi keausan gigi memungkinkan pasien untuk memiliki berbagai alternatif perawatan. Pasien dapat mempertahankan dan menjaga restorasi resin komposit, dan seriring dengan berjalannya waktu jika diperlukan dapat dilakukan perbaikan terhadap restorasi yang rusak. Sedangkan pada pasien yang tidak dapat beradaptasi dengan perubahan pada dimensi vertikal atau merasa tidak puas dengan hasil perawatan, maka restorasi dapat disesuaikan, dikurangi, atau dihilangkan. Pasien juga dapat mengganti restorasi dengan mahkota tiruan secara bertahap, sehingga biaya yang dikeluarkan dapat dibagi secara bertahap dibandingkan jika pasien harus membuat seluruh mahkota tiruan dalam waktu yang bersamaan. Alternatif lain yang dimiliki pasien setelah proses adaptasi dengan resin komposit adalah membuat mahkota tiruan pada gigi-gigi yang direstorasi secara bersamaan atau pada salah satu rahang terlebih dahulu.6

Sebelum menggunakan teknik restorasi indirect seperti mahkota tiruan dan gigi tiruan jembatan, penggunaan restorasi resin komposit memungkinkan tersedianya waktu untuk menstabilkan keausan gigi atau ketidakseimbangan pada lingkungan rongga mulut. Pemahaman pasien terhadap kondisi rongga mulut dan pengontrolan yang baik terhadap proses patologis di dalam rongga mulut memungkinkan penggantian restorasi resin komposit dengan restorasi prostodonti cekat definitif jika diperlukan.6

Laporan Kasus

Pasien pria, 33 tahun datang ke Klinik Spesialis Prostodonsia RSGMP FKG UI untuk dibuatkan gigi palsu dengan tujuan untuk memperbaiki penampilan. Pasien belum pernah menggunakan gigi tiruan sebelumnya.

Pemeriksaan Ekstraoral
a. Muka : persegi , simetris
b. Profil : lurus
c. Pupil : sama tinggi
d. Tragus : sama tinggi
e. Hidung : simetris dan bernafas melalui hidung lancar
f. Rima oris : normal
g. Bibir atas : normal tipis simetris
h. Bibir bawah : normal, tipis simetris
i. Kelenjar getah bening
- submandibularis kanan : tidak sakit, tidak teraba
- submandibularis kiri : tidak sakit, tidak teraba
- sublingualis : tidak sakit, tidak teraba
j. Sendi rahang
- kiri : tidak bunyi
- kanan : tidak bunyi
- buka mulut : tidak ada deviasi dan tidak trismus
k. Kelainan lain : TAK

Pemeriksaan intra oral
a. Oral hygiene : baik
b. Kalkulus : tidak ada
c. Stain : tidak ada
d. Saliva : kuantitas dan konsistensi normal
e. Ukuran lidah : ukuran normal, posisi wrigth kelas I mobilitas normal
f. Refleks muntah : rendah
g. Mukosa mulut : sehat
h. Gigitan : ada dan stabil
i. Artikulasi : group function, terdapat blocking
j. Daya kunyah : normal
k. Kebiasaan buruk : bekertak gigi

Pemeriksaan Radiografis Dari foto panoramik diketahui gigi 17 ekstrusi; gigi 53, 52, 63, 72, 71, 81 persistensi; agenesis gigi 14, 13, 12, 22, 23, 35, 32, 31, 41, 42, 47

Pemeriksaan Gigi Geligi dan Tulang Alveolar

Pemeriksaan lain
a. Vestibulum rahang atas rahang bawah
• posterior kiri : sedang sedang
• posterior kanan : sedang sedang
• anterior : dalam dangkal
b. Prosesus alveolaris :
Post kiri Post kanan Anterior rahang atas
• Bentuk oval oval oval
• Ketinggian sedang sedang tinggi
• tahanan jaringan rendah rendah rendah
• bentuk permukaan tidak rata tidak rata tidak rata rahang bawah
• Bentuk oval oval
• Ketinggian sedang sedang rendah
• tahanan jaringan rendah rendah rendah
• bentuk permukaan rata tidak rata
c. Relasi rahang : normal
d. Frenulum
• labialis superior : tinggi
• labialis inferior : sedang
• bukalis rahang atas kiri : sedang
• bukalis rahang atas kanan : rendah
• bukalis rahang bawah kiri : sedang
• bukalis rahang bawah kanan : rendah
• lingualis : sedang
e. Palatum : oval, kedalaman sedang, palatum molle hause kelas 1
f. Ruang retromilohioid : dalam
g. Bentuk lengkung rahang
• rahang atas : segitiga
• rahang bawah : oval

h. Ruang protesa :
• jarak mesio distal regio 12, 13, 14= 20 mm; regio 22, 23= 12 mm; regio 35= 7 mm; regio 32, 31, 41, 42= 18 mm.
• tinggi serviko oklusal 1-3 mm
i. Perlekatan dasar mulut : normal
j. Lain – lain : TAK

Sikap mental : filosofis

Kumpulan Data Utama
Pasien pria usia 34 tahun datang ke RSGMP FKG UI untuk dibuatkan gigi tiruan untuk memperbaiki penampilan. Pada pemeriksaan diketahui vestibulum posterior kiri atas dan bawah sedang; vestibulum posterior kanan atas dan bawah sedang; vestibulum anterior atas dalam, anterior bawah dangkal. Residual ridge posterior kiri RA bentuk oval, ketinggian sedang, tahanan jaringan rendah, bentuk permukaan tidak rata; residual ridge posterior kanan rahang atas bentuk oval, ketinggian sedang, tahanan jaringan rendah, bentuk permukaan tidak rata. Residual ridge anterior rahang atas bentuk oval, ketinggian tinggi, tahanan jaringan rendah, permukaan tidak rata; Residual ridge posterior kiri rahang bawah bentuk oval, ketinggian sedang, tahanan jaringan rendah, permukaan rata; residual ridge posterior kanan rahang bawah bentuk oval, ketinggian sedang, tahanan jaringan rendah, permukaan tidak rata; Residual ridge anterior rahang bawah bentuk oval, ketinggian rendah, tahanan jaringan rendah, permukaan tidak rata. Frenulum labialis inferior, bukalis rahang atas kiri, bukalis rahang bawah kiri, dan lingualis sedang; frenulum bukalis rahang atas kanan rendah. Relasi rahang normal. Palatum oval, kedalaman sedang, palatum molle House kelas 1. Terdapat undercut pada rahang atas dan rahang bawah. Ruang retromilohioid kiri dan kanan sedang. Bentuk lengkung rahan rahang atas segitiga; rahang bawah oval. Jarak mesio distal ruang protesa regio 12-14: 20 mm; regio 12-13: 12 mm; regio 35: 17 mm; regio 32-42: 18 mm; tinggi serviko oklusal 1-3 mm. Perlekatan dasar mulut normal. Sikap mental filosfis.

Diagnosis
Bentuk kasus kehilangan gigi 14, 13, 12, 22, 23, 35, 32, 31, 41, 42, 47 memerlukan rehabilitasi dengan gigi tiruan sebagian lepasan akrilik pada rahang atas dan rahang bawah disertai dengan peninggian pada gigi 16, 15, 25, 26, 27, 37, 36, 46 menggunakan resin komposit.

Rencana Perawatan
Gigi tiruan lepas rahang atas sebagian, elemen: 14, 13, 12, 22, 23
Gigi tiruan lepas rahang bawah sebagian, elemen: 35, 32, 31, 41, 42
Perawatan pra prostodontik :
a. Rekonturing : Pengasahan gigi 17, 33 dan 43
b. Lain-lain : Peninggian gigi 16, 15, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34, 44, 45, 46, serta penutupan diastema sentral gigi 11 dan 21 menggunakan resin komposit.

Desain

Urutan perawatan pasien ini adalah sebagai berikut:
Kunjungan Klinis Laboratorium
1 Pemeriksaan klinis ekstraoral dan intraoral Pencetakan pendahuluan Model studi
Galangan gigit Rahang atas dan rahang bawah
2 Penentuan Dimensi Vertikal
Rekonturing gigi 33,43, 17 Penanaman model di artikulator rata-rata

Penyusunan gigi tiruan malam RA dan RB
3 Pencobaan gigi tiruan malam dan peninggian gigi posterior RB menggunakan resin komposit Pembuatan gigi tiruan akrilik RA dan RB
4 Insersi GTS Akrilik

Peninggian gigi posterior RA 5 Perbaikan Kontak oklusal pada peninggian gigi posterior RA dan RB 6 Penutupan diastema sentral 7 Kontrol 1 8 Kontrol 2
9 Kontrol 3

Diskusi

Jumlah gigi yang ada di dalam rongga mulut suatu individu akan sangat mempengaruhi oklusi. Ekfeldt et al. (1990) dan Johansson (1992) menemukan bahwa semakin berkurangnya jumlah gigi maka keausan gigi akan meningkat. Hal ini kemungkinan besar disebabkan area yang menerima tekanan fungsional semakin sedikit, sehingga gaya yang diterima oleh gigi yang ada menjadi lebih besar dan pada akhirnya menyebabkan keausan gigi.6 Pada kasus ini, pasien kehilangan gigi 14, 13, 12, 22, 23, 35, 32, 31, 41, 42, dan 47. Oklusi hanya berlangsung pada gigi 16, 15, 25, 26, 27, 37, 36, 46 dan pada gigi-gigi tersebut ditemukan faset keausan yang menyebabkan hilangnya cusp gigi. Keausan pada gigi-gigi yang beroklusi meyebabkan penurunan pada DVO pasien sehingga tidak terdapat jarak interoklusal yang memadai untuk ruang protesa pada regio 13, 23, 32, 31, 41, 42.

Pada kasus ini, pengembalian DVO dilakukan untuk memperbaiki tampilan wajah pasien, mencegah kehilangan jaringan gigi lebih lanjut, meningkatkan fungsi mastikasi, dan memperoleh ruang serviko-oklusal untuk protesa. Perawatan restoratif definitif untuk kasus keausan gigi yang sedang sampai parah pada umumnya dilakukan dengan menggunakan gigi tiruan lepasan dan atau gigi tiruan cekat seperti mahkota tiruan dan gigi tiruan jembatan.6 Namun perawatan menggunakan gigi tiruan cekat cenderung kompleks, invasif, memerlukan waktu cukup panjang dan biaya yang tinggi.6,7 Pasien meminta agar gigi palsunya selesai dalam jangka waktu kurang dari 1,5 bulan yaitu sebelum pasien menikah, dan pasien juga meminta alternatif perawatan yang lebih murah mengingat besarnya pengeluaran pasien menjelang pernikahan. Restorasi menggunakan resin komposit pada kasus keausan gigi dapat dikategorikan sebagai restorasi provisional jangka sedang atau panjang pada pasien dengan biaya yang lebih terjangkau. Oleh karena itu kombinasi resin komposit dan gigi tiruan sebagian akrilik dalam merehabilitasi fungsi dan estetik pada pasien menjadi alternatif perawatan untuk merehabilitasi keausan gigi pada pasien sehingga biaya perawatan lebih terjangkau dan durasi perawatan dapat menjadi lebih singkat.
Pada pasien ini, DVO awal dan akhir dievaluasi dengan menggunakan evaluasi fonetik, jarak interoklusal, dan kontur fasial pasien. Pada evaluasi jarak interoklusal ditemukan free way space sebesar 6 mm sehingga pengembalian DVO dapat dilakukan dengan menyisakan free way space sebesar 2 mm. Pada evaluasi fonetik pasien diminta mengucapkan huruf ‘S’ dan bunyi yang dihasilkan terdengar berdesis. Evaluasi fonetik setelah pengembalian DVO menghasilkan bunyi ‘S’ yang tidak berdesis dan ketika menghasilkan bunyi ‘S’ terdapat jarak sebesar 1 mm antara tepi insisif rahang atas dan rahang bawah.

Kesimpulan

Perubahan pada morfologi gigi akibat keausan gigi, baik pada permukaan oklusal gigi posterior dan palatal gigi anterior akan diimbangi dengan kompensasi dentoalveolar yang bervariasi pada setiap individu. Keausan gigi yang parah dan tidak berimbang dengan laju kompensasi dentoalveolar dapat menyebabkan peningkatan interocclusal space. Pada beberapa kasus keausan gigi ditemukan bahwa kompensasi dentoalveolar dapat menjaga DVO realtif stabil dan bahkan meningkat. Hal tersebut menyebabkan pengembalian dimensi vertikal tidak perlu dilakukan pada rekonstruksi oklusal. Namun pada kasus tertentu yang memerlukan restorasi dan ruang interocclusal yang tersedia tidak mencukupi untuk melakukan restorasi baik dari segi biomekanis atau estetis, maka pengembalian dimensi vertikal dapat diindikasikan. 2,3,5,6,7

Kombinasi antara GTSL akrilik dan resin komposit dapat menjadi alternatif perawatan yang lebih terjangkau dan dengan durasi yang lebih singkat dalam merehabilitasi fungsi dan estetik pada kasus keausan gigi. GTSL akrilik dan resin komposit dapat dikategorikan sebagai restorasi provisional jangka sedang atau panjang pada pasien.1,6 Oleh karena itu jika pasien telah beradaptasi dan telah siap secara finansial, maka GTSL akrilik dan resin komposit dapat diganti dengan perawatan definitif berupa pembuatan gigi tiruan sebagian kerangka logam yang dikombinasikan dengan gigi tiruan cekat.

Daftar Pustaka

1. Phoenix RD, Cagna DR, DeFreest CF. Stewart’s Clincical Removable Partial Prosthodontics-3rd ed. Illinois: Quintessence Publishing. 2003. 367-70.
2. Hobkirk JA. Loss of the vertical dimension of occlusion and its management implications. The International Journal of Prosthodontics 2009; Vol 22 No5: 520.
3. Abduo J, Lyons K. Clinical consideratons for increasing occlusal vertical dimension: a review. Australian Dental Journal 2012;57:2-10.
4. Krishna MG, Rao KS, Goyal K. Prosthodontic management of severely worn dentition: including review of literature related to physiology and pathology of increased vertical dimension of occlusion. The Journal of indian Prosthodontic Society 2005; Vol 5 Issue 2: 89-93.
5. Abduo J. Safety of increasing vertical dimension of occlusion: a systematic review. Quintessence International 2012; Vol 43 No5: 369-79.
6. Khan F, Young WG. Toothwear the ABC of the Worn Dentition. John Wiley & Sons Ltd. 2011. 1, 188-202.
7. Dietschi D, Argente A. A Comprehensive and Conservative Approach for the Restoration of Abrasion and Erosion Part II: Clinical Procedures and case Report. Eur J Esthet Dent 2011;6: 142-159.