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Tecnica Quirurgica

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Words 1788
Pages 8
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA DEL PACIENTE Y RIESGO ANESTÉSICO

Dr. Raúl Sánchez Nodarse.

“Por cada error que se comete por no saber, se cometen cien por no observar”

Introducción.

La evaluación preanestésica del paciente constituye el paso más importante en el proceso de anestesia, es precisamente en ella donde recae el éxito de la misma, es por eso que quien pretenda anestesiar bien debe dominar los procedimientos semiológicos que le permitan hacer una aproximación diagnóstica adecuada, para poder elegir el método anestésico apropiado según el caso en cuestión.
Tiene como propósito identificar la existencia de anormalidades en los sistemas orgánicos y caracterizar la severidad del problema.
Esta información debe obtenerse a partir de la aplicación de los procedimientos semiológicos, que incluyen:
• Minucioso interrogatorio (Reseña y Anamnesis).
• Examen Físico General.
• Examen Físico Especial o por Sistemas, haciendo énfasis en sistema cardiovascular, respiratorio, urinario, digestivo (función hepática) y nervioso.
• Exámenes Complementarios (hemogramas, química sanguínea, orina, radiografías, ecografías, etc.)
El funcionamiento inadecuado de alguno de estos sistemas puede influir de forma negativa en la respuesta del paciente al estrés de la anestesia general y de la cirugía.
Si la naturaleza de las alteraciones preexistentes es conocida y está bien caracterizada, el protocolo anestésico se puede ajustar a la debilidad específica del paciente.
Cuando las operaciones son electivas, entonces se debe corregir la alteración y preparar clínicamente al paciente hasta llevarlo a la normalidad que ofrezca una mayor seguridad y menor riesgo anestésico.

Desarrollo.

IMPORTANCIA DE ALGUNAS ALTERACIONES PREOPERATORIAS.

Anorexia y Ayuno.

La ausencia de ingesta de agua y comida debida a falta de interés, imposibilidad de acceso o vómito puede estar asociada a trastornos de fluidos, electrolitos o sustrato energético.
Pacientes con deficiencias nutricionales en energía y aminoácidos tienen mayor tendencia a manifestar respuestas adversas frente a la anestesia debido a que tienen reducida su tolerancia: sobredosis anestésica, hipotensión, hipoventilación, paro cardiaco, alargamiento del tiempo de recuperación. En estos pacientes, de ser posible, la cirugía debe ser pospuesta. La administración de glucosa no es suficiente y es necesaria la suplementación con aminoácidos.
La hipoglucemia disminuye las reservas de glucógeno y glutatión en el hígado reduciéndose el metabolismo hepático.
La hipoproteinemia reduce la proporción de droga unida a proteínas aumentando o prolongando su efecto.

Deshidratación.

Loa animales deshidratados están siempre hipovolémicos. La administración de drogas a estos pacientes hipovolémicos, hipotensos o chocados, puede dar lugar a una profunda hipotensión y muerte. Estos animales deberían ser rehidratados antes de la inducción. En animales con menor déficit hídrico o de urgencia se debe administrar rápidamente una solución de Ringer, 10-40 ml / Kg./hora, pudiendo llegar a 90 ml / Kg./ hora., dependiendo del hematocrito, proteínas totales,etc.

Anemia e hipoproteinemia.

La anemia puede contribuir a una inadecuada liberación de oxígeno desde los tejidos y la hipoproteinemia puede originar hipovolemia (debido a una insuficiente presión oncótica) si las concentraciones de hemoglobina y de albúmina plasmática decrecen demasiado. La hemoglobina debe mantenerse por encima de 7 G / dl. Y la albúmina plasmática por encima de 1.5 G / dl.(equivalente a un valor de proteínas plasmáticas totales de 3.0 – 3.5 G / dl. asumiendo una proporción albúmina / globulina normal).
En ocasiones valores de hemoglobina inferiores (5 G / dl.) pueden ser seguros en casos de anemia crónica cuando los mecanismos compensadores están funcionando eficientemente y no coexisten patologías que puedan debilitar el sistema cardiovascular.
La inducción de la anestesia normalmente está asociada a una reducción en la concentración de hemoglobina debido a dilatación esplénica, vasodilatación periférica y reducción en la presión arterial. Además la cirugía suele provocar pérdida de sangre. La administración de fluidos para compensar la reducción de la presión arterial y la pérdida de sangre inducida por la anestesia suele provocar mayor hemodilución. Es por ello que se recomienda empezar la anestesia con un valor preoperatorio promedio de al menos 9-10 G / dl.
Pacientes con anemia preoperatoria pueden requerir la administración de sangre.
La anemia reduce la capacidad de intercambio gaseoso.
La hipoproteinemia incrementa el efecto y duración de la anestesia.

Sistema nervioso

El estado mental debe evaluarse antes de la exploración cardiorrespiratoria. Animales agresivos necesitan sedación profunda o anestesia general para ser evaluados clínicamente. Si están deprimidos deben disminuirse las dosis de los fármacos que se emplearán.
El carácter del animal y su posible excitación determinan la intensidad de las dosis preanestésicas.

Cardiovascular.

Es necesario controlar la Frecuencia Cardiaca o Ritmo del Corazón, el cual puede variar entre 80-160 lpm, si está muy aumentado debe valorarse la posible causa. Durante la anestesia debe mantenerse por encima de 60 lpm .
Otras arritmias distintas de la bradicardia o taquicardia sinusal pueden estar asociadas a enfermedades cardíacas intrínsecas o a trastornos metabólicos sistémicos.
Se debe estar seguro que el animal no presenta soplos.
Debe evaluarse la perfusión periférica mediante el color de las mucosas y el tiempo de llenado capilar (Menor de 1 seg.). Las garras no deben estar frías.
En caso de una ligera alteración se recomienda usar aquellos férmacos que menos deprimen la función cardiovascular (benzodiacepinas, opiáceos y ketamina).

Respiratorio

La frecuencia respiratoria suele variar entre 10-40 rpm. La bradipnea puede excesiva puede estar relacionada con ventilación inadecuada y puede ser un componente de enfermedades que depriman el SNC. La bradipnea se incrementa con la anestesia general. La taquipnea o esfuerzos respiratorios excesivos (disnea) pueden estar asociados con excitación, dolor, fiebre, obstrucción de vías respiratorias, pérdida de integridad de la pared costal, enfermedades del espacio plural (neumotórax, hidrotórax, hemotórax, hernia diafragmática), hipotensión, hipoxia o acidosis metabólica.
El esfuerzo respiratorio debe ser: - Suave y fácil, sin esfuerzo por parte del paciente. - La inspiración debe ser llena y profunda. - Debe producirse expansión torácica y abdominal. - La espiración debe ser pasiva y no entrecortada y algo más corta que la inspiración.
Inspiraciones y espiraciones cortas y profundas puede indicar estrechamiento de las vías aéreas altas o bajas.
Respiraciones rápidas y superficiales pueden indicar enfermedad restrictiva.
Expansión independiente del tórax o del abdomen durante la inspiración puede indicar lesión del nervio frénico o lesión medular a nivel torácico, respectivamente.
La auscultación debe hacerse en una habitación tranquila, en caso de detectar alguna anormalidad o de tener dudas debe realizarse una radiografía de tórax.
De ser necesario deben usarse aquellos fármacos que menos depriman la función respiratoria (benzodiacepinas, propofol, ketamina).

Renal.

A los animales con patologías renales compensadas se les debe administrar fluidos o diuréticos para mantener el flujo sanguíneo y la función renal en el período perioperatorio, a estos pacientes no se les debe restringir el consumo de agua en le preoperatorio. Debe evaluarse la micción, pacientes con oliguria o anuria a menudo retienen metabolitos tóxicos y pueden presentar una endotoxemia generalizada y debilidad.
Se debe evaluar el BUN y la Creatinina.
Se puede inducir con propofol o ketamina y de mantenimiento isoflurano.

Hígado.

Los problemas hepáticos dan lugar a un retraso o incapacidad para metabolizar los anestésicos.
Es necesario evaluar la integridad hepática mediante la determinación de ALT y AST.
Si existe daño hepático debe premedicarse con opiáceos debido a la disponibilidad de antagonistas. Inducir y mantener con isoflurano.
En humanos se ha observado que la farmacocinética del propofol no difiere entre pacientes sanos y con cirrosis hepática, por lo que podría ser un fármaco de elección para la inducción en caninos.

Temperatura.

La hipertermia puede ser un indicio de sepsis, por lo que debe considerarse sus posibles consecuencias.
La hipotermia puede indicar un problema intracraneal grave con sus correspondientes efectos en la anestesia general.
Con la hipotermia existe una vasoconstricción generalizada que dificulta la redistribución de los anestésicos (puede potenciar o prolongar su efecto) y el metabolismo se reduce (prolonga el efecto).

Edad

El término edad avanzada no hace referencia al número de años solamente sino al estado fisiológico del paciente. En pacientes gediátricos debe hacerse un chequeo completo.
Los animales neonatos tienen reducida su actividad microsomal a nivel hepático por lo que tienen menor capacidad metabólica. Además su filtración glomerular es el 30-40% y su secreción tubular el 20-30% de la de un adulto.

Obesidad.

Si es severa puede dificultar la respiración durante la anestesia general, ya que limita el desplazamiento pulmonar por la acumulación de grasa mediastínica, incremento del peso de la pared torácica, incremento del volumen y peso abdominal. La obesidad puede provocar una sobreestimación en la dosis del agente inductor.

Preñez

El útero gestante puede interferir con la respiración (disminuye la capacidad pulmonar y la capacidad residual funcional del pulmón) por le desplazamiento anterior del diafragma y dificultar el retorno venoso cuando el paciente está en decúbito supino por compresión de la cava abdominal y por incremento de la presión intratorácica.

Tratamientos previos.

Ej. Anticonvulsivos: El efecto depresor sobre el SNC del fenobarbital podría ser aditivo al de la anestesia general y podría provocar una disminución de la dosis anestésica. Puede ocurrir lo contrario por desarrollar tolerancia a los efectos depresores.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO.

Debe tenerse en cuenta todas las variables posibles del caso: - Estado físico del paciente. - Facilidad para tratar y estabilizar problemas que surjan. - Características de la cirugía programada. - Destreza del anestesista y del cirujano. - Calidad de los cuidados intensivos posoperatorios.

Cualquier clasificación es subjetiva y se basa en la situación específica y la experiencia del personal.

|RIESGO ANESTÉSICO |DESCRIPCIÓN |EJEMPLO |
|I |Paciente normal que se presenta para realizar un procedimiento |Perra joven para una OVH, Rx. |
|Riesgo Mínimo |de rutina. Puede presentar alguna anormalidad localizada sin | |
| |afección sistémica. | |
|II |Paciente sano con una enfermedad que le causa un trastorno |Un gato con un absceso que presenta |
|Riesgo Ligero |sistémico moderado o con una condición normal que puede alterar|fiebre ligera y leucocitosis. Gerontes. |
| |la respuesta a las drogas anestésicas (obesidad, gestación, |Cardiopatía Compensada. |
| |edad avanzada) o un procedimiento quirúrgico o anestésico con | |
| |el que no estemos familiarizados | |
|III |Paciente con una afección sistémica moderada con algún signo |Anemia compensada, deshidratación. |
|Riesgo Moderado |clínico o que va a ser sometido a un procedimiento difícil o no| |
| |familiar. | |
|IV |Paciente con proceso sistémico severo que dificulta la |Dilatación-Torsión de Estómago. |
|Riesgo Alto |respuesta normal dela animal a la anestesia y cirugía o un |Endotoxemia, Piómetra, Neumonía, Shock. |
| |procedimiento quirúrgico que es extremadamente difícil. | |
|V |Paciente con una enfermedad muy severa que no se espera que |Neoplasia hepática, Shock profundo, Trauma|
|Riesgo Grave |sobreviva con o sin cirugía |severo |
|E |Procedimientos de emergencia en los que no hay tiempo de |Perro atropellado con sección de yugular. |
|Procedimiento |evaluar el estado preoperatorio del paciente |Shock hipovolémico, Heridas de cráneo. |
|de Emergencia | | |

De forma general el sistema cardiovascular es el más prioritario, seguido del respiratorio y SNC, el sistema visceral en tercer lugar y todos los demás en cuarto.

Una ves concluida toda la evaluación e indicada la anestesia, se debe proceder a firmar el ACTA DE RESPONSABILIDAD.

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