মা িমক ও উ মা িমক িশ া বাড, ঢাকা। www.dhakaeducationboard.gov.bd ছা /ছা ীর নাম, িপতার নাম, মাতার নাম, পদবী সংেশাধেনর আেবদনপ ১। ছা /ছা ীর নাম ( বােড রপরী ার ফরেম/সনেদ য রকম লখা আেছ): (ইংেরিজ বড় অ ের) ২। ছা /ছা ীর িপতার নাম ( বােড রপরী ার ফরেম/সনেদ য রকম লখা আেছ): (ইংেরিজ বড় অ ের) ৩। ছা /ছা ীর মাতার নাম ( বােড রপরী ার ফরেম/সনদ য রকম লখা আেছ): (ইংেরিজ বড় অ ের) ৪। যাগােযােগর কানাঃ াম/বািড় নংথানা৫। ছা /ছা ী কানাঃ ডাকঘরজলা-

য িত ান হেত জএসিস/এসএসিস/এইচএসিস পরী ায় অংশ হণ কেরেছ তার ণ

৬। বােড র য পরী ায় অব ীণ হেয়েছ তার নামঃ (ক) জএসিসঃ ক রাল নং(খ) এসএসিসঃ ক রাল নং(গ) এইচএসিসঃ ক রাল নং৭। ছা /ছা ী য িণেত অ য়ন কেরেছ-

পরী ার বছরপরী ার বছরপরী ার বছর-

৮। বােড র য পরী ায় ছা /ছা ী র নাম সংেশাধন করেত হেবঃ জএসিস/এসএসিস/এইচএসিস। ৯। ছা /ছা ী সংেশাধন কের য নাম করেত চায়ঃ (ইংেরিজ বড় অ ের) (ক)ছা /ছা ী সংেশাধন কের িপতার য নাম করেত চায়ঃ (ইংেরিজ বড় অ ের) (খ)ছা /ছা ী সংেশাধন কের মাতার য নাম করেত চায়ঃ (ইংেরিজ বড় অ ের) ১০। নাম সংেশাধন করার কারনঃ ১১। িব ালয়/মহািব ালয় ধােনর ম ও া রঃ

য সকল কাগজপ এ ফরেমর সােথ দািখল করেত হেবঃ (ক) িফ বাবদ বােড রসিচেবর অ েল িত পরী ার জ ৫০০/- টাকার সানালী াংেকর িডমা াফট। িডমা াফেট উপিরভােগ াপেকর নাম অথ াৎ‘সিচব, মা িমক ও উ মা িমক িশ া বাড, ঢাকা’ িলখবার ক পেরই াংক ক পে র টাকা জমাকারীর অথ াৎযার পে টাকা জমা করা হেলা তার নাম উে খ কের িদেত হেব। (খ) ২০০ টাকা ে র নন- িডিশয়াল াে িপতা ক ক ১ম িণর ািজে ট/ নাটাির পাবিলেকর িনকট তার স ােনর (সংি ছা /ছা ীর) িপতার/মাতার নাম সংেশাধন স ে এিফেডিভড করেত হেব এবং ঐ এিফেডিভট এর ল কিপ জমা িদেত হেব। িপতা জীিবত না থাকেল মাতােক এিফেডিভট করেত হেব। িপতা ও মাতা উভয়ই জীিবত না থাকেল আইনা গত অিভভাবক এিফেডিভট করেত পারেব, তেব আইনা গত অিভভাবক স েক জলা জেজর সা িফ েকটও জমা িদেত হেব। মা িনেজর নাম সংেশাধেনর ে আেবদনকারীর বয়স যিদ ১৮বছর অথবা তার বিশ হয় তাহেল িনেজই এিফেডিভট করেত পারেব। এিফেডিভেট পােসর সাল, রাল ন র, বােড রনাম এবং সংেশাধেনর িবষয় উে খ থাকেত হেব। (গ) াথ র নাম, িপতার নাম ও মাতার নাম সংেশাধেনর জ বাংলােদেশর য কান দিনক পি কায় কািশত িব ি র (পি কার। নাম ও তািরখ উে খ কের) ল কা ং জমা িদেত হেব। পি কারঃ……………………………………………........................তািরখঃ……………………… (ঘ) িন মা িমক, মা িমক ও উ মা িমক পরী ার সা িফেকট( ল সা িফেকটনা পেয় থাকেল পরী ার মাক িসট) এর সত ািয়ত কিপ। (ঙ) জএসিস, এসএসিস ও এইসএসিস পরী ার রিজে শন কাড/ েবশপ / া ি / ল সনদ িশ া িত ােনর ধান ক ক সত ািয়ত কিপ। (চ) িশ া িত ােনর ধান ক ক এক কিপ সত ািয়ত ছিব। (ছ) িব ালয়/কেলেজ ভিত রিজ ােরর সত ািয়ত কিপ, িপতা/মাতা/ভাই/ বােনর সনেদর সত ািয়ত কিপ, মােয়র িনকাহনামা/িবেদেশ নাগিরকে র ামা কাগজ/িভসা/ াইিভং লাইেস /জাতীয় পিরচয়প /জিমর পচ /া আইএন সা িফেকটসািভস / । বিহ/ কােজ যাগদােনর িনেয়াগ পে র সত ািয়ত কিপ (জ) যাগােযােগর জ টিলেফান/ মাবাইল ন রঃ…………...………………/…………………………………

িব ালয়/মহািব ালয় ধােনর া র
(িব ালয়/মহািব ালয় ধােনর িসল)

ছা /ছা ীর ণ নাম ও া র