1. Introdução Atualmente, estima-se que 3 recém-nascidos a cada 1000 nascimentos sejam portadores de algum grau de deficiência auditiva (DA). Se considerarmos a população de recém-nascidos que permaneceu na UTI neonatal, os índices podem ser de 2-4%. Dentre as doenças passíveis de triagem ao nascimento, a deficiência auditiva apresenta alta prevalência (fenilcetonúria 1:10.000; hipotireoidismo 2,5:10.000; anemia falciforme 2:10.000; surdez 30:10.000). De acordo com o IBGE (censo 2000) a DA é a terceira maior deficiência declarada no Brasil, atrás somente da deficiência visual e motora. Em SP (capital) existem 429.824 pessoas com DA declaradas nos 96 distritos administrativos pesquisados, mas somente em 18 deles houve declaração de DA em menores de 2 anos, mostrando que há uma falta de identificação precoce da surdez mesmo na maior cidade do país. Grande parte das crianças com DA congênita são potencialmente identificáveis ao nascimento através da triagem auditiva neonatal. Entretanto, algumas perdas congênitas não se tornam evidentes até o fim da infância. Uma DA também pode ser adquirida por vários motivos durante a infância, através de doenças infecciosas (meningites, otites), trauma e drogas ototóxicas. Alguns achados de exame físico e história clínica podem indicar um potencial problema auditivo, incluindo anomalias do ouvido e de outras estruturas crânio-faciais (malformação do pavilhão auditivo ou CAE, fenda palatina, assimetria ou hipoplasia facial, microcefalia), eventos perinatais, e o atraso do desenvolvimento global e da linguagem. Apesar de os questionários e checklists serem úteis para identificar crianças com riscos de perda auditiva, cerca de somente 50% das crianças com perda auditivas são identificadas com o seu uso. O Joint Committe on Infant Hearing (JCIH) recomenda triagem universal de perda auditiva antes da alta hospitalar em neonatos com objetivo principal de intervenção precoce e prevenção de possíveis déficits que tal deficiência possa acarretar no desenvolvimento dessas pessoas. O sistema proposto pelo JCIH é composto de triagem neonatal na maternidade associado ao acompanhamento e diagnóstico para as crianças que necessitarem de assistência adicional, intervenção e habilitação para aqueles identificados como deficientes auditivos. O JCIH define a perda auditiva alvo para os programas de TAN como uma perda uni ou bilateral, condutiva ou neurossensorial, de 30-40 dB ou mais nas freqüências importantes para o reconhecimento da fala (aproximadamente 500-4000 Hz).
A falha na detecção de um distúrbio auditivo como definido anteriormente pode resultar em déficits na aquisição da linguagem, prejudicar a performance acadêmica e causar desajuste pessoal, social e dificuldade emocional. Tais déficits são notáveis tanto em crianças com perdas leves e moderadas quanto naquelas com perdas severas e profundas. Portanto, o diagnóstico e a intervenção precoces conferem melhores condições para o desenvolvimento emocional, social e da linguagem. Assim como o JCIH, o Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância (CBPAI) recomenda a implantação da Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU). Todas as crianças devem ser testadas ao nascimento ou no máximo até os 3 meses de idade e em caso de deficiência auditiva confirmada receber intervenção educacional até 6 meses. Portanto para garantir o acesso da maioria das crianças à intervenção precoce, o Comitê recomenda a opção de avaliá-las antes da alta da maternidade e, para os nascidos fora do hospital, a avaliação deverá ser feita no máximo até três meses de idade.
2. Justificativa para a detecção precoce A via auditiva do RN é provida de uma plasticidade neuronal que pode ser alterada a partir de variações na estimulação acústica. O sistema auditivo periférico (orelha externa, média e interna) é essencialmente desenvolvido ao nascimento, diferentemente do sistema auditivo central (nervo auditivo, vias auditivas periféricas e centrais). A entrada de sons no sistema auditivo periférico é crítica para a mielinização, crescimento axonal e rearranjos sinápticos de porções do sistema auditivo nervoso central, que ocorre até os dois anos de vida. Quanto maior a riqueza de estímulos, maior a riqueza de conexões entre a orelha interna e o córtex. Por isso, torna-se essencial a intervenção adequada nas crianças com distúrbios auditivos, com o objetivo de aproveitar a plasticidade cerebral, nos primeiros meses de vida. Os efeitos da DA podem ser observados no desenvolvimento global das crianças, mas as habilidades mais relacionadas à audição são as lingüísticas e as da fala. O período de recepção dos símbolos lingüísticos auditivos é um pré-requisito para a formulação da expressão verbal do adulto. O fracasso em identificar as crianças com perda auditiva resulta em diagnóstico e intervenção em idades muito tardias. No Brasil a idade média do diagnóstico varia em torno de 3 a 4 anos de idade, podendo levar até 2 anos para ser concluído. Tendo em vista que a audição normal é essencial para o desenvolvimento da fala e da linguagem oral nos primeiros seis meses de vida, é necessário identificar as crianças com perda auditiva antes dos três meses de idade e iniciar a intervenção até os seis meses.
Um estudo desenvolvido por Yoshinaga-Itano (1998) com crianças com DA congênita bilateral mostrou que crianças que tiveram o diagnóstico entre 0-6 meses mostraram uma melhor habilidade tanto na recepção quanto na expressão da linguagem do que o outro grupo com diagnóstico após os 6 meses de idade. Essa diferença manteve-se mesmo após excluídas outras variáveis históricas que se acreditava ter influência no desenvolvimento da linguagem das crianças com DA: sexo, nível sócio-econômico, raça, educação materna, grau de perda auditiva, modo de comunicação utilizada, presença ou não de outras deficiências (gráfico 1). Além disso, mostrou que não houve diferença significativa nos escores de linguagem entre os 4 subgrupos de crianças tardiamente identificadas (7-12 m / 13-18 m /19-24 m / 25 m ou +). As crianças precocemente identificadas tiveram um desenvolvimento da linguagem equivalente a 80% dos níveis de uma criança ouvinte, enquanto que as tardiamente identificadas tiveram um desenvolvimento ao redor de 60% (gráfico 2). Portanto, nesse estudo, os primeiros 6 meses se mostraram um período importante no desenvolvimento da linguagem e uma ótima oportunidade para iniciar uma intervenção adequada.
GRÁFICO 1
GRÁFICO 2
3. Quem testar? A recomendação tanto do JCIH quanto do CBPAI é de que a triagem auditiva neonatal deve ser universal, ou seja, todos os recém-nascidos devem ser submetidos à triagem até os 3 meses de idade. A utilização de indicadores de alto risco para perda auditiva em neonatos (tabela 1) é ainda importante atualmente e foi o único método de triagem utilizado durante anos associado à realização de acompanhamento audiológico até que limiares auditivos fidedignos fossem obtidos. Porém, usados exclusivamente, eles identificam apenas 40-50% das perdas auditivas congênitas. Assim, desde os anos 90, já se recomenda a utilização de métodos eletrofisiológicos para a detecção precoce de surdez. Em relação ainda aos indicadores de risco, existe ainda uma segunda categoria deles: aqueles desenvolvidos como resultado de certas condições ou intervenções médicas, que podem ser utilizados no período de 29 dias até 2 anos (tabela 2). Estes indicadores destacam a necessidade do acompanhamento audiológico e médico, uma vez que a aprovação na TAN não exclui a possibilidade da perda auditiva tardia ou progressiva. Assim, qualquer lactente que apresente estes indicadores e tenha resultado adequado na TAN deve, sem exceção, receber monitoramento audiológico a cada 6 meses, até completar 3 anos de vida.
TABELA 1
|Indicadores de risco para a fase neonatal |
|Admissão em UTI por mais de 48 horas; |
|História familiar de deficiência auditiva neurossensorial permanente na infância; |
|Infecção intra-uterina, como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, e herpes; |
|Anomalias crânio-faciais; |
|Sinais ou síndromes associadas à deficiência auditiva condutiva ou neurossensorial. |
Fonte: Joint Committe on Infant Hearing (JCIH)
TABELA 2
|Indicadores de risco para crianças de 29 dias a 2 anos |
|Preocupação/suspeita dos pais com relação ao desenvolvimento da fala, linguagem ou audição; |
|História familiar de perda auditiva permanente na infância; |
|Estigmas ou sinais de síndromes associadas a perdas auditivas condutivas e/ou neurossensoriais; |
|Infecções pós natais associadas a perda neurossensorial, incluindo meningite bacteriana; |
|Infecção intra-uterina, como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes; |
|Indicadores neonatais: hiperbilirrubinemia em níveis indicadores de exsanguineotransfusão, hipertensão pulmonar persistente associada|
|à ventilação mecânica; |
|Síndromes associadas com perda auditiva progressiva, como neurofibromatose, osteopetrose e síndrome de Usher; |
|Doenças neurodegenerativas, como síndrome de Hunter; |
|Traumatismo crânio-encefálico acompanhado de perda de consciência ou fratura de crânio; |
|Otite média de repetição/persistente, com efusão por pelo menos 3 (três) meses. |
Fonte: Joint Committe on Infant Hearing (JCIH)
4. Quais os métodos a serem empregados? Recomenda-se a utilização de métodos eletrofisiológicos em ambas as orelhas e considera-se um programa efetivo quando são avaliados no mínimo 95% do total de nascimentos. O índice de reprovação no exame não deve ultrapassar 4%. O índice de falso positivo não deve ultrapassar 3% (crianças normo-ouvintes que apresentam alteração na triagem auditiva). E o índice de falso negativo deve ser idealmente igual a zero (crianças com perda auditiva que não são identificadas na triagem). Na atualidade, dois métodos eletrofisiológicos demonstram boa sensibilidade para atingir este objetivo: o potencial auditivo de tronco encefálico (BERA) e as emissões otoacústicas evocadas (EOAE). Cada um desses métodos possui vantagens e desvantagens. Entretanto, superam a avaliação auditiva comportamental na detecção de perdas leves ou unilaterais. Os referidos métodos são rápidos, não invasivos e de fácil aplicação.
4.1 Emissões Otoacústicas (EOA): As EOA avaliam a integridade coclear, especificamente as células ciliadas externas, apesar de não quantificar a perda auditiva. As EOA são obtidas em resposta a estímulos acima de 1500 Hz e estão presentes em todas as orelhas com audição normal, deixando de ser observada quando os limiares auditivos estão acima de 20-30 dBNA (deciBel Nível de Audição). Somente aparece resposta quando se possui integridade auditiva até a cóclea, ou seja, sem alterações em todo percurso da orelha externa, média e interna. Os componentes que influenciam as medidas das EOA são a sonda, a orelha externa e média, a cóclea e suas estruturas finas. Estes elementos devem funcionar adequadamente para as EOA serem registradas. Uma obstrução do CAE ou efusão em ouvido médio podem causar uma reprovação no teste. Além disso, crianças com neuropatia auditiva ou doença da condução neural sem disfunção sensorial concomitante não podem ser detectadas. Durante o exame o ambiente deve estar silencioso e não há necessidade de sedação. A mais comum emissão otoacústica utilizada na triagem auditiva neonatal é a emissão transitória, embora o produto de distorção também possa ser usado. Os índices de falha podem variar de 5 a 20% quando a triagem é realizada nas primeiras 24 horas de vida, caindo para 3% quando realizado entre 24 e 48 horas de vida. Estudos mostram uma tendência na diminuição das respostas das EOAT em recém-nascidos com baixo peso ao nascimento, mais fortemente em prematuros.
4.2 BERA (Potencial Auditivo Evocado do Tronco Encefálico): O BERA avalia a integridade neural das vias auditivas até o tronco cerebral. Ele consiste em uma série de ondas que refletem a ativação do VIII par craniano e as estruturas ativas do tronco cerebral, até o colículo inferior. Está presente desde ao redor de 25 semanas de gestação e não é afetado pelo sono e sedação. Índices de falha inferiores a 4% são geralmente obtidos quando se utiliza o BERA. Normalmente, utiliza-se um estímulo tipo click, que é altamente correlacionado com a sensibilidade auditiva nas freqüências entre 1000 e 8000 Hz (média entre 3000 e 4000Hz). A alteração mais encontrada é o aumento da latência da onda V, que pode ser decorrente da incompleta mielinização do sistema nervoso central, da presença de secreção em ouvido médio e de alterações retrococleares. O processo de mielinização pode causar retardo da condução elétrica, pois o processamento da informação acústica só se equipara ao do adulto por volta dos dois anos e seis meses. O BERA tem a desvantagem de necessitar de sedação ou o paciente dormindo e de ser mais demorado para sua realização.
4.3 Considerações importantes: - O BERA e EOA testam a integridade estrutural das vias auditivas, mas não são testes auditivos verdadeiros. Mesmo se normais, a audição não pode ser definitivamente considerada normal até que a criança esteja crescida o suficiente para a realização de uma audiometria comportamental. - Mediante a impossibilidade da utilização dos métodos eletrofisiológicos citados acima, é possível a aplicação do protocolo dos indicadores de risco associado à observação do comportamento auditivo e pesquisa do reflexo cócleo-palpebral ressalvadas as devidas limitações desse procedimento (perdas leves ou unilaterais).
5. Protocolos de triagem Evidentemente a escolha do método de avaliação auditiva deverá apoiar-se na experiência do grupo com o mesmo, além da aplicação prática e possibilidade de utilização deste em grande número de crianças, com o menor custo. Protocolos de triagem com pacientes internados oferecem um ou mais exames, usando o mesmo ou outra tecnologia, se o recém-nascido for reprovado no exame de triagem inicial. Outros protocolos realizam uma retriagem do paciente que foi reprovado na triagem inicial em até 1 mês após a alta hospitalar. O GATANU (Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Universal – Brasil) propõe dois diferentes protocolos, dependendo se o neonato apresenta alto ou baixo risco para surdez, de acordo com os indicadores já citados na tabela 1.
Baixo Risco
Fonte: GATANU
Alto Risco
Fonte: GATANU
Um estudo comparando dois programas de TAN observou que a utilização de OEA associado a BERA nos pacientes reprovados antes da alta reduziu o número de pacientes enviados para posterior avaliação diagnóstica, reduzindo assim, o total de custos, quando comparado a programa utilizando OEA apenas, sendo repetido até duas vezes antes da alta hospitalar. Utilizando os mesmos fatores de risco propostos pelo JCIH, a Disciplina de Otorrinolaringologia, o Departamento de Pediatria, o Serviço de Fonoaudiologia do HCFMUSP e o Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da USP desenvolveram durante o ano de 2003 um programa de Triagem Auditiva Neonatal, bem como o acompanhamento clínico no Ambulatório de ORL do HCFMUSP a fim de traçar o perfil audiológico dos recém-nascidos no Berçário de alto risco do HCFMUSP. A triagem foi feita pela avaliação da presença das emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD). O critério de positividade das EOAPD era determinado automaticamente pela presença de EOA no mínimo em três freqüências. Associada a EOAPD foi realizada avaliação comportamental através da pesquisa do reflexo cócleo-palpebral (RCP), utilizando-se do agogô como instrumento sonoro.
Fonte: Pádua FGM, Marone S, Bento RF et al. Triagem Auditiva Neonatal: Um Desafio para sua Implantação. Arq Otorrinolaringol, São Paulo, v.9, n.3, p. 190-194, 2005.
No período de março a novembro de 2003, houve 1840 RN internados no Berçário anexo à Maternidade do HCFMUSP. Destes, 1127 (61,2%) foram submetidos à Triagem Auditiva Neonatal (TAN) neste mesmo período (9 meses). A triagem auditiva foi adequada em 1020 RN (90,5%). No total, 166 RN (14,7%) apresentavam indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA), sendo encaminhados ao ambulatório da Otorrinolaringologia para acompanhamento do desenvolvimento da audição, enquanto 36 RN (3,2%) foram encaminhados para o ambulatório com intuito diagnóstico. O diagnóstico de disacusia neurossensorial profunda e bilateral foi realizado em um único caso, na mesma incidência encontrada na literatura. O IRDA mais encontrado foi a infecção congênita.
6. Confirmação da perda auditiva e intervenção Quando uma perda auditiva é identificada, serviços de diagnóstico e intervenção precoce devem ser disponibilizados. Um programa é considerado efetivo quando no mínimo 95% das crianças que falharam na triagem auditiva inicial recebem acompanhamento. O processo de confirmação diagnóstica da surdez deve estar completo até 45 dias após o seu encaminhamento. A avaliação e o atendimento de uma criança com perda auditiva devem ser realizados por uma equipe multidisciplinar (pediatra, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, especialista em língua de sinais, educadores, serviço de aconselhamento de pais e outros de acordo com a necessidade da criança e da família) em associação com o apoio da família.
1. Confirmação da perda auditiva As crianças reprovadas no exame de triagem deverão receber acompanhamento audiológico e médico antes dos 3 meses de idade, para confirmar a presença de perda auditiva e determinar o tipo, opções para o tratamento e a etiologia da perda auditiva.
6.1.1 Avaliação audiológica Uma bateria de testes é utilizada para confirmar a perda auditiva e incluem medidas eletrofisiológicas e avaliação comportamental. Tem o objetivo de avaliar a integridade do sistema auditivo, estimar a sensibilidade auditiva e identificar opções de intervenção. Para crianças até os 6 meses de idade: história familiar e pessoal e uma medida eletrofisiológica como o BERA. A avaliação dessas crianças deve incluir OEAs, medida da função do ouvido médio, observação da resposta comportamental a estímulos sonoros.
Para crianças de 6 a 36 meses de idade: história pessoal e familiar, audiometria comportamental, OEAs, imitanciometria, medidas de detecção e reconhecimento da fala. Testes eletrofisiológicos, como o BERA, devem ser realizados pelo menos durante a avaliação inicial para confirmar o tipo e grau da perda auditiva.
6.1.2 Avaliação médica O objetivo dessa avaliação é determinar a etiologia da perda auditiva, identificar condições físicas relacionadas e obter recomendações para o tratamento. Componentes essenciais na avaliação médica incluem história clínica e familiar, exame físico, laboratoriais e radiológicos. Quando indicado e a família consentir, pode-se encaminhá-los para um geneticista para análise cromossômica e avaliação de síndromes específicas relacionadas com perda auditiva.
6.2 Intervenção precoce Idealmente, o programa de intervenção precoce deve ser iniciado antes dos 6 meses de vida. Foi visto que progresso no desenvolvimento é maior quando a intervenção é realizada precocemente e continua ao longo do tempo. Além disso, há um maior benefício quando a criança juntamente com a família está envolvida ativamente no tratamento. A maioria das crianças com perda auditiva bilateral se beneficia com a utilização de aparelhos de amplificação sonora. Outras formas de tratamento variam desde remoção de cerume e tratamento da otite média serosa até cirurgias reconstrutivas para mal formações do ouvido externo e médio e implantes cocleares. O implante coclear pode ser uma opção para algumas crianças com mais de 1 ano com perda auditiva neurossensorial profunda que mostraram benefício limitado com amplificações convencionais. Um outro aspecto importante é o suporte para a família no desenvolvimento da comunicação dessas crianças, incluindo elementos da linguagem oral e de sinais. O programa de intervenção precoce para crianças surdas e suas famílias devem incluir: • Suporte familiar e informação: sobre a perda auditiva e os tipos de comunicação e intervenção educacional disponíveis. • Implementação de ambientes que estimulem a aprendizagem e serviços planejados de acordo com a preferência familiar. Tais serviços devem ser centrados na família e de acordo com as necessidades da criança, da família e de sua cultura. • Atividades de intervenção precoce que promovam o desenvolvimento em todas as áreas, com especial atenção à aquisição de linguagem e habilidades de comunicação.
• Serviços de acompanhamento que realizem o monitoramento do status médico-clínico, audiológico, necessidades de amplificação e desenvolvimento das habilidades de comunicação. • Planejamento integrado da equipe multidisciplinar e da administração dos recursos alocados de acordo com os objetivos. • Uso de dispositivos adequados às perdas para melhorar a capacidade auditiva (AASI ou implante coclear).
7. Resumindo... Alguns princípios apontados pelo JCIH – 2000 sobre Triagem Auditiva: • Todas as crianças devem ter acesso à triagem auditiva, usando uma medida eletrofisiológica. RN que recebem atendimento de rotina deverão ter acesso ao exame de triagem durante sua internação hospitalar; os demais com atendimentos alternativos, incluindo os de partos domiciliares, deverão ter acesso ou serem referidos à triagem antes de 1 mês de idade. Todos os RN que necessitarem de UTI serão triados antes da alta hospitalar. Isto é Triagem Universal. • Todas as crianças que não passarem no teste inicial ou nos subseqüentes deverão iniciar avaliação médica e audiológica apropriadas, para confirmar a presença de perda auditiva antes dos 3 meses. • Todas as crianças com perda auditiva confirmada e permanente deverão receber atendimento antes dos 6 meses de vida em programas de intervenção interdisciplinar, que reconhece e valoriza escolha informada, tradições e crenças culturais da família. • Todas as crianças que passarem no teste de triagem, mas tiverem indicadores de risco para outras doenças auditivas ou atraso na fala ou linguagem, seguirão com atendimento clínico e audiológico e monitoramento do desenvolvimento da comunicação a cada 3 meses por 3 anos até que se detecte possível perda progressiva ou tardia. • Os direitos das crianças e familiares devem ser respeitados através da escolha informada e consentimento.
8. TAN no Brasil Nos últimos anos têm sido elaboradas leis versando sobre a obrigatoriedade da Triagem Auditiva Neonatal (TAN) em municípios, estados e também a nível federal. Desde 1997 está em tramitação o Projeto de Lei número 03842 que deverá tornar a TAN obrigatória em todo o país. Em setembro de 2004 o projeto foi enviado para o senado. As leis existentes em 13 municípios têm abrangência diversa. Muitas cidades brasileiras não dispõem ainda da triagem auditiva, mas veja como os programas brasileiros cresceram nos últimos anos (gráfico 3).
GRÁFICO 3
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Fonte: GATANU
9. Referências Bibliográficas: 1. American Academy of Pediatrics. Joint Comittee on Infant Hearing. Year 2000 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. Pediatrics 2000; 106(4): 798-816. 2. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of Early and Later-identified Children With Hearing Loss. Pediatrics 1998; 102(5):1161-1171. 3. Comitê Brasileiro sobre perdas auditivas na infância 1999. 4. Caldas e Sih. Otologia e Audiologia em Pediatria. Revinter, São Paulo, 1999. Págs. 208-210. 5. Lin HC, Shu MT, Lee KS, Ho GM, et al. Comparison of Hearing Screening Programs between One Step with Transient Evoked Otoacoustic Emissions (TEOAE) and Two Steps with TEOAE and Automated Auditory Brainstem Response. Laryngoscope 2005; 115: 1957-1962. 6. Marques VC, Arteta LMC, Soares E. Avaliação da onda V da audiometria de tronco cerebral de crianças reprovadas na triagem auditiva neonatal. Rev Bras Otorrinolaringol 2003; 69(6): 785-789.
7. Garcia CFD, I ML, O JAA. Emissão otoacústica evocada transitória: instrumento para detecção precoce de alterações auditivas em recém-nascidos a termo e pré-termo. Rev Bras Otorrinolaringol 2002; 68(3): 344-352. 8. Durante AS, Carvallo RMM, Costa MTZC, Cianciarullo MA, Voegels RL, et al. Triagem Auditiva Neonatal – justificativa, possível e necessária. Rev Bras Otorrinolaringol 2003; 69(2): 11-18. 9. Cunningham M, Cox EO, the Committee on Practice and Ambulatory Medicine, the Section on Otolaryngology and Bronchoesophagology. Hearing Assessment in Infant and Children: Recommendations Beyond Neonatal Screening. Pediatrics 2003; 111(2): 436-440. 10. Connolly, James L. MD; Carron, Jeffrey D. MD; Roark, Suzanne D. MS, CCC-A Universal Newborn Hearing Screening: Are We Achieving the Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) Objectives? Laryngoscope 2005; 115(2):232-236. 11. Tratado de Otorrinolaringologia. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Volume 2, páginas 267-277. 12. Yoshinaga-Itano C. From Screening to Early Identification and Intervention: Discivering predictors to Successful Outcomes for Children With Significant Hearing Loss. Journal of Deaf Studies and Deaf Education 2003 8(1): 11-30. 13. Pádua FGM, Marone S, Bento RF et al. Triagem Auditiva Neonatal: Um Desafio para sua Implantação. Arq Otorrinolaringol, São Paulo, v.9, n.3, p. 190-194, 2005. 14. MacNeil JR, Liu CL, Stone S, Farrell J. Evaluating families' satisfaction with early hearing detection and intervention services in Massachusetts. Am J Audiol. 2007 Jun;16(1):29-56. 15. www.gatanu.com.br
Ana Carolina Duarte Martins Costa - R1 ORL/FMUSP
2007[pic]
----------------------- Fonte: Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of Early and Later-identified Children With Hearing Loss. Pediatrics 1998; 102(5):1161-1171.
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Fonte: Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of Early and Later-identified Children With Hearing Loss. Pediatrics 1998; 102(5):1161-1171.
