의료의 질 변천사
Seok-Jun Yoon, M.D., Ph.D. Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Korea University (e-mail:yoonsj02@korea.ac.kr)
현대 보건의료가 당면하고 있는 세가지 문제
• 비용(cost) • 질(quality) • 평가(assess)
• “ 미국 클린턴 전 대통령은 미국 보건의료비 지출이 1992년에
840억(GDP대비 14%)으로, 1980년에 9%를 차지했던 것과 비 교해 볼 때 급속히 상승한 것으로 이러한 추세로 나가면 2,000 년대에는 18%를 차지하게 될 것이라고 언급하였음. “
Three Model For Delivering Health Care
• 전문가적 모델(professional model) • 관료적 모델(bureaucratic model) • 산업적 모델(industrial model)
의료의 질 발달사(1)
-고대• 히포크라테스: 전문직의 행동에 관한 규정을 문서화 • 이집트의 파피루스: 행동지침 • 중국 주나라: 결과관리 • 페르시아: 질 평가와 향상 활동에 대한 기록 • 중세와 르네상스 시기: 유사한 QA 활동 기록
의료의 질 발달사(2)
“나이팅게일(Florence Nightingale)”
• 1854년 크리미아 전쟁 발발 후 부상병을 간호하고 불 결한 병원 환경을 개선하여 환자 사망률을 100명당 42명에서 2.2명으로 감소시켰음. • 상병 및 사망에 관한 자료를 수집하여 진단별 사망률 (diagnosis specific mortality)을 산출하고 병원간 사 망률의 차이를 비교하였음. • 그 밖에도 정부의 지원을 받아 질 평가와 질 향상 활 동을 전개해 나감
의료의 질 발달사(3)
“플렉스너(Abraham Flexner)”
• 미국 내 의과대학의 표준을 제안하고 의학 교육기관 의 질 평가를 시행한 결과를 담은 Flexner 보고서 (1910년) 발간 “ 부실 교육기관의 정화 및 교육기관의 질적 수준 향상 의 계기를 마련”
의료의 질 발달사(4)
“코드만(Ernest Avery Codman)”
• 미국 Messachusetts General Hospital의 외과의사였던 코드만 (1916년)은 수술을 받고 퇴원한 환자를 1년 후에 추적하여 ‘최 종결과’를 평가하였음. 즉 치료의 편익과 위험 및 부작용을 평가 하여 환자에게 제공되는 진료의 질을 평가하였음. 또한 의사의 능력만으로 의료의 질이 결정되지 않는다고 피력했 으며, 그밖에 의사와 병원의 신임제도, 질병의 중증도, 의료제공 의 경제적 장애 요인 등을 연구하였음. 코드만은 이러한 활동으로 인해 병원에서 파면되기는 하였으나 질 관리 활동의 주요 과제 중의 하나인 결과평가(outcome assessment)를 개척한 선구자로 현대 QA의 기본틀을 마련한 인 물로 인정받고 있음.
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의료의 질 발달사(5)
“미국외과학회(American College of Surgeons)”
• 1917년 12월에 미국 외과학회(American College of Surgeons: ACS)는 공식적으로 병원 표준화 프로그램을 수립하였음. 1918년 이 기구는 현장 감시프로그램을 100병상이상의 모든 병 원에 대해 실시하였는데, 실시 첫해에는 692개중 89개의 병원만 이 이러한 최소기준을 만족하였음. 1919년에 Hospital Standardization Program을 개발하였으며 이후 1951년까지 3,000개의 병원들이 조사되고 심의되었음. 1951년에 미국 의사협회, 병원협회, 내과학회와 캐나다의학협 회 가 참 여 하 여 병원 신임 합동 심의 회(Joint Commission on Accreditation of Hospitals ; JCAH)로 발전함. 병원신임합동심의회(JCAH)는 1987년에 의료제공 조직의 다양 화에 따라 병원 이외의 다른 보건의료기관까지 포함하여 의료기 관신임합동위원회(JCAHO)로 개편되었음.
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의료의 질 발달사(6) “JCAHO”
• Joint Commission은 공식적이고 자발적인 심의프로그램인 병 원심의프로그램을 1952년에 시작하였음. 이때 심의된 병원은 5,300개로 전체 병원 중 84%로 증가하였음. 1965년 의회는 Medicare 시행령을 통과시켰음. 이는 정부의 규 제가 상당히 작용한다는 것을 의미함. 이 당시부터 미국정부는 관장사업인 메디케어 및 메디케이드에 참여할 수 있는 요건으로 서 JCAHO가 의료기관에 주는 신임을 전제로 하고 있게 됨. 과거 20년에 걸쳐 Joint Commission은 병원 뿐 아니라 보건의 료 조직에 대한 심의프로그램으로 확대되어 왔음.
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의료의 질 발달사(7) - PSRO, PRO• 미국은 1965년 사 회보장법안(Social Security Act)으로 메디케어 (medicare)와 메디케이드(medicaid) 프로그램을 통과시켰음. 그러나 이 두 프로그램 시행 몇 년 후 메디케어의 비용은 2배, 메디케이드 비용 은 4배가 증가함으로써 의료 서비스의 과도한 이용을 막기 위한 통제가 필요하다는 것이 명백해졌음. 이 에 따라 의회는 국가적인 이용도 조사 과정(utilization review process)을 만들기 위한 시도로서 1972년 사회보장법안 수정안(The Social Security Act Amendments)에 따라 PSRO 프로그램을 시작하였 음. PSRO는 Medicare를 포함하는 연방 사회보험 수혜자들의 의료이용 을 심사하기 위한 의사들의 지역적 비영리조직이었음. 의료인들의 진료 침해라는 반대의견과 의료비 절감효과에 대한 의회의 부정적 평가로 인해 폐지되고, 1982년부터 이를 대신할 PRO(peer review organization)가 생겨났음.
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산업체 경영부문 발달사
• Crosby do things right the first time • Juran
질에 대한 3가지 접근법을 개발질 기획, 질 통제, 질 향상
• Deming
데밍의 14 포인트
데밍의 질 향상에 따른 연쇄 반응
질 향상 생산성 향상 비용 절감 가격 하락 시장 점유 증가 사업 유지 직업 제공 투자 수익
데밍의 14 포인트
1) 2) 3) 4) 서비스 향상을 위한 목적의 계속적인 추구 새로운 철학의 채택 질을 향상시키는데 있어 감시(조사)에 의존하는 것을 포기 고객으로부터 파트너(충성도)를 만들라-가격자체에 대한 경영인식(매 출극대화)을 종식 5) 생산과 서비스를 기획하는데 매 과정을 계속 향상(서비스 체계의 개선, 비용 감소) 6) 업무에 훈련과 재교육을 구조화 7) 체계 향상을 위한 지도력 수립 8) 두려움에서의 탈피 9) 부서직원 사이의 장벽 제거 10) 업무효과를 위한 슬로건, 훈계 그리고 목표들의 제거 11) 관리를 위한 수많은 목표와 업무할당을 제거 12) 역량을 자부(솜씨를 자랑스러워하는 분위기)하는데 방해가 되는 것들 을 제거 13) 모든 사람에 대해 자기 향상과 교육에 대한 열정적인 프로그램을 수립 14) 모든 사람에게 업무의 변화를 도모
Future of Quality
• 일반 산업분야의 최근 문헌에 따르면 TQM/CQI는 계속 전개되 고 확대될 것으로 예측됨. TQM/CQI의 가장 중요한 면은 개인을 개발시키고, 다양한 접근 법으로 교육을 독려하는 것임. 경영혁신, 권한부여, 리더쉽 등의 관리방식을 철학적으로 통합하려는 시도로서 TQM/CQI은 교육 체계와 조직뿐 아니라 개인의 생활을 향상시키는 모델임. 외부적이고 명령-통제, 감시의 인과응보적 방법에서 내부적이 고 자기통제적이고, 개인의 성장과 발달을 지지하는 접근법으로 전개되어야 할 것임.
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