O Boston Children’s Hospital (BCH) visava ser um líder mundial na melhora da saúde infantil, através do fornecimento de tratamento de qualidade entre outros fatores. O BCH oferecia uma variedade completa de serviços de assistência médica para crianças no mundo todo, além de ser provedor de últimos recursos para crianças portadoras de doenças raras. Foi classificado em 2011 pelo U.S. News & World Report como o melhor hospital pediátrico dos EUA. Eram mais de 500.000 visitas de pacientes para os 228 programas clínicos especializados oferecidos pelo hospital. Além disso, diversos cuidados regionais eram ofertados para seis hospitais comunitários em diversos centros de assistência especializada nas regiões de Massachusetts e New Hampshire.
O BCH também possuía o maior centro de pesquisas do mundo localizado em um hospital, com um orçamento anual de $225 milhões e mais de 1.100 cientistas. Cada departamento clínico possuía uma Fundação que administrava as práticas médicas, independentemente do hospital e entre si. Separadas, as 15 Fundações eram organizadas em uma Organização Médica central (a “P. O”), que supervisionava os contratos coletivos e as iniciativas de gerenciamento compartilhadas. Seus diretores trabalhavam na diretoria do Hospital e os executivos do hospital trabalhavam na diretoria da P.O.
Em 2008, o estado formou uma Comissão Especial no Sistema de Pagamento de Assistência Médica para abordar os custos crescentes na assistência médica, onde, no relatório final, a comissão recomendou uma transição pára pagamentos globais ajustados ao risco para todos os provedores no estado.
O BCH apresentava custos históricos mais altos do que alas pediátricas de hospitais adultos. Um outro hospital em Boston, foi reconhecido por cobrar preços 50% menores do que os do BCH, ao mesmo tempo em que oferecia resultados similares. Os pagadores, reagindo aos preços altos do BCH, começaram a excluí-lo de certas ofertas enquanto aumentavam a partilha de preços de seus planos diferenciados que ainda incluíam o BCH.
Assim, os executivos do BCH viram o desafio de manter sua liderança no setor e de pesquisa entre a intensa pressão local e nacional para reduzir custos. Em 2012, se tronou o primeiro hospital pediátricos a firmar um Contrato de Qualidade Alternativa (AQC), isto indicava uma mudança saindo de reembolsos gratuitos para serviços de pagamentos fixos com recompensas adicionais baseadas nas economias.
Para continuar garantindo tratamentos acessíveis para a população local, o BCH estava reduzindo seus preços em seus centros satélites e cortando mais de $125 milhões em custos , como reprojeção de entrega de tratamentos e mudando os serviços de pequena procura para os centros satélites. Os médicos do BCH lideraram iniciativas que incluíam o Programa para a Segurança do Paciente e Qualidade (PPSQ) e a Avaliação Clínica e Padronizada e panos de Gerenciamento, os SCAMPs. Os SCAMPs tentavam melhorar os resultados com pacientes e ao mesmo tempo reduzir o uso desnecessário de recursos por meio de uma análise sistemática de dados. Eles usaram a informação para criar um planod e tratamento padronizado baseado no consenso com mecanismos de feedback para melhora e inovação constantes.
A equipe SCAMP definiu uma variedade de resultados, incluindo diversas medidas funcionais. Os resultados, segundo o Diretor do Departamento de Cirurgia Plástica e Oral, eram superiores aos dos seus competidores, e mesmo com os preços superiores para os procedimentos individuais.
Nem todas as fundações usavam um sistema de custeio, as que usavam, utilizavam a abordagem da Proporção de Custos e Cobranças (RCC), que era um sistema simples e fácil para as práticas dos departamentos e médicas do hospital. Ela assumia que os custos eram proporcionais às cobranças, o que permitia gestores financeiros a usar dados de cobranças prontamente disponíveis para calcular os custos. Os departamentos do hospital usavam um sistema diferente com base em Unidades Relativas de Valor (RVUs). Este sistema categorizava departamentos como diretos ou indiretos com base de departamentos que cobravam por serviços de encontros com pacientes. Assim, para a definição de custos do hospital, o BCH usou seu sistema Alliance Decision Support, que davam aos provedores a capacidades de usa RVUs derivados de CMS ou atribuir custos de departamentos do hospital para procedimento e atividades individuais. Presumia-se que a complexa abordagem RVU era mais precisa que a abordagem RCC.
O Sistema Alliance resumia os custos diretos de um departamento direto em categorias funcionais. Este sistema utilizava 15 categorias de RVUs em cada departamento do hospital, normalmente nove diretos e seis indiretos. Assim os departamentos poderiam revisar e atualizar suas RVUs a cada ano.
Para calcular o número total de RVUs de um departamento, o número RVU por código de cobrança era multiplicado pelo volume anual de tal código de cobrança. O custo direto por RVU de tal departamento era o total de custos diretos por departamento dividido pelo número total de RVUs.
Dr. John Meara, Diretor do DPOS usou as bases do sistema RCC do DPOS e o sistema de definição de custos baseado no RVU para examinar os custos de fornecer tratamento a pacientes com fissura labiopalatal e diversas outras condições tratadas no departamento. Ele ficou surpreso ao descobrir que 40% dos custos dos primeiros 18 meses de tratamento ocorriam durante os poucos dias que os pacientes passavam na UTI após a cirurgia. No meio de seus estudos, Meara recebeu uma ligação de Porter perguntando se ele estaria interessado em testar uma nova abordagem de definição de custos, baseada e guiada pelo tempo (TDABC).
O TDABC também ajuda o gestor a entender o efeito, no custo, de variações no processo. Se o paciente exigir uma laringoscopia como parte do atendimento ambulatorial, por exemplo, o processo terá uma etapa a mais. A estimativa de tempo e recursos correlatos necessários podem ser facilmente acrescentados ao cálculo do tempo total para tal paciente.

Ele decidiu testar esta nova abordagem de custeio em uma configuração simples. Ele selecionou três condições encontradas em prática normal que apresentavam toda a variedade das possíveis necessidades de cuidado com o paciente: plagiocefalia, neoplasmas benignos de pele e a craniossinostose.
Apesar da variação na complexidade de tratamento destas três condições, a visita inicial ao consultório para cada uma costumava ser codificada como uma cobrança de $350. Assim, a equipe do projeto reuniu dados para verificar os custos calculados pelo sistema RCC existente na Fundação.
A abordagem TDABC precisava de uma equipe de projeto para mapear todos os processos administrativos e clínicos relacionados com o tratamento de uma condição médica por ciclo completo de tratamento. O foco inicial do Projeto do DPOS era apenas na visita clínica, eles queriam o custeio completo de modo rápido e fácil a fim de comparar os custos TDABC das visitas com estimativas de custo RCC.
Ao fim de vários estudos e utilização de metodologias em alguns departamentos, Meara e sua equipe se reuniram para revisar as descobertas de seus respectivos projetos TDABC, e os estudos mostraram diferenças consideráveis entre os custos e margens calculadas pela abordagem TDABC, àquelas produzidas pelos sistemas existentes na Fundação e no Hospital.
Conforme a discussão avançava, Meara percebeu que um de seus pacientes não havia comparecido para uma consulta, então ele pensou em medir os custos relacionados com as “ausências” freqüentes. Outros integrantes de sua equipe confirmaram que a Ortopedia também passava por problemas de agendamento e comunicação. Enquanto o custo de uma informação incompleta não era adequadamente calculado, percebeu-se que uma análise de TDABC preliminar mostrava que cerca de $100 dos custos ocorriam para esclarecer problemas de comunicação com informações incompletas.
Ao fim, pode-se concluir que o TDABC, é algo simples de implementar e requer um investimento considerável de tempo para a elaboração de mapas de processos para todas as áreas da assistência. Mas é um investimento que traz benefícios adicionais ao respaldar oportunidades de melhoria de processos e facilitar a padronização do atendimento. Acima de tudo, a nova abordagem de custeio nos ajuda a estabelecer prioridades para melhorias de processos e medir seu impacto no custo.