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INTRODUCTION

Aujourd'hui, des enfants meurent encore de déshydratation aiguë. Nous ne pouvons donc banaliser cette question classique de la pédiatrie d'urgence, d'autant plus qu'il s'agit d'une pathologie fréquente. Il est possible actuellement de proposer des protocoles simples basés sur une physiopathologie claire qui permettent de faire face à la majorité des situations.

Quatre points sont essentiels à retenir :

· Un enfant est essentiellement constitué d'eau.

· Celle-ci est principalement située dans le secteur extra cellulaire.

· Son renouvellement est très rapide.

· Le nourrisson dépend entièrementd'autrui pour satisfaire ses besoins hydriques.

Ces principes permettent de comprendre la grandefragilité du nourrisson à tout déséquilibre de sabalance hydrique.
Ils permettent également de comprendre lagravité potentielle des déshydratations et leur retentissementrapide sur le secteur extra cellulaire et notamment sur la volémie. Labaisse de la volémie peut conduire au choc hypovolémique et parconséquent à une défaillance multi viscérale quifait toute la gravité des déshydratations. Laparticularité de ces chocs est qu'ils peuvent survenir trèsbrutalement chez un enfant qui donnait l'illusion d'avoir unedéshydratation modérée quelques heures auparavant.
Au cours d'une diarrhée, l'évaluation del'état d'hydratation de l'enfant est primordiale, notammentl'appréciation du pourcentage de la perte de poids(moins de 5% :déshydratation bénigne ; 6 à 9% : déshydratationmoyenne ; 10% et plus : déshydratation sévère). En cas designes de gravité (état de choc, troubles de la conscience, pertede poids importante), l'hospitalisation peut s'avérer urgente. Le jeuneâge (moins de 3 mois), la dénutrition, la fièvre, lesvomissements incoercibles, un contexte familial difficile peuvent aggraver lerisque de déshydratation
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PROBLEMATIQUE
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La cause principale des déshydratations chezles nourrissons est la gastroentérite qui estgénéralement due à de mauvaises conditionsd'hygiène, mauvaise préparation des biberons, l'utilisation desbiberons non désinfectés, et l'utilisation d'eau nontraitée ( réservoir )
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Alimentation de l'enfant non préparée selon les règles de salubrité participe dans la persistance de ce problème, et d'une façon générale absence de salubrité dans la famille de cet enfant.
La déshydratation c'est une perte partielle ou totale de l'eau du corps humain. Les tous petits, nourrissons et bébés sont très sensibles au problème de la déshydratation, en effet, ils sont très sensibles à cause d'une transpiration plus importante que celles des enfants plus grands et que les adultes, car la régulation thermique de leur corps n'est pas encore bien établie. D'autre part le nourrisson qui ne parle pas encore aura beaucoup de malà faire comprendre qu'il a soif !!! Comment va se traduire ladéshydratation chez le bébé ? Après unepériode de transpiration excessive, il va attraper une peau sècheet très chaude, il va avoir une fièvre trèsélevée, les yeux creusés, souffrir de diarrhéesaiguës, gastro-entérite, il va connaître del'hyperexcitabilité, et de suite des signes de somnolence. Chez lenourrisson, une déshydratation, peut mener au coma, qui pourra laisserdes séquelles qui pourraient être irréversibles. Ladéshydratation peut aussi mener le bébé à la mort,si un traitement est trop tardif. La déshydratation est, ne l'oublionspas une urgence médicale, ou le seul traitement envisageable ne se faitqu'en milieu hospitalier.
La prise en charge n'est pas que médicale elle estaussi éducative.
Objectifs :

Objectifsterminaux, l'étudiant est capable de :
· Diagnostiquer un état de déshydratationet en évaluer la gravité.
· Conduire une démarche et paraclinique en vued'établir le diagnostic étiologique infirmière.
· Savoir exécuter les mesures thérapeutiques et la surveillance.
Objectifs pédagogiques intermédiaires, l'IDE est capable de :
· Définir un état de déshydratation et expliquer les particularités des compartiments hydriques chez l'enfant.
· Enumérer les signes cliniques propres à la déshydratation extracellulaire et à la déshydratation intracellulaire.
· Evaluer la gravité de la déshydratation.
· Collecter et interpréter les données anamnestiques et de l'examen clinique en vue d'une orientation étiologique.
· Ordonner, justifier et interpréter les examens complémentaires nécessaires à l'évaluation de la déshydratation et à l'établissement du diagnostic étiologique.
· Exposer les principes du traitement et de sa surveillance.
· Citer les indications d'une hospitalisation en urgence et décrire les mesures à prendre avant l'arrivée à l'hôpital.
· Enumérer les complications et leurs circonstances de survenue.
· Savoir donner conseils aux parents des enfants déshydratés.
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I DÉFINITION : La déshydratation aiguë du nourrisson se caractérise par la perte rapide et brutale d'une grande quantité d'eau et d'électrolyte. C'est une urgence médicale et peut compromettre le pronostic vital de l'enfant, si elle n'est pas traitée.
90% des déshydratations sont liées à des pertes digestives, notamment des diarrhées ou l'association de diarrhées à des vomissements, en particulier dans le cadre des gastro-entérites aiguës.
Le témoin clinique majeur est une perte de poids rapidement significative.
Le nourrisson est tout spécialement exposé à ce risque en raison des particularités de son métabolisme hydro-électrolytique.
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II RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUE
Il est important de connaître quelques particularités du métabolisme de l'eau du nourrisson et les grands mécanismes de déshydratation rencontrés à cet âge.
Ces particularités sont d'autant plus vraies que l'enfant est petit. De façon plus précise, un nourrisson est constitué de 70 à 80 % d'eau, dont 45 % se trouve dans le secteur extra cellulaire ; ses besoins sont de 100 ml/kg/jour. Le grand enfant est constitué de 60% d'eau dont seulement 20 % se situe dans le secteur extra cellulaire et ses besoins sont de 20 ml/ kg/jour.
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II-1 LES PRINCIPAUX MÉCANISMES DES DÉSHYDRATATIONS :

Il est classique de séparer les déshydratations en déshydratations intra-cellulaires et déshydratations extra-cellulaires. Cette distinction est artificielle car les déshydratations sont le plus souvent globales. D'autre part cette nuance a peu d'intérêt pratique.

Il est également habituel de classer les déshydratations suivant la perte respective d'eau et de sel.
* Si la perte d'eau est égale à la perte de sel, la natrémie est normale, et l'osmolarité sanguine est normale et la déshydratation est dite isotonique. C'est le cas des déshydratations par brûlures (le plasma perdu au niveau de la brûlure contient 150 mEq/l de sel), et des diurèses osmotiques (les urines dans ce cas contiennent 100 mEq de sel par litre. C'est surtout le cas de bon nombre de déshydratations par diarrhée.
* Plus souvent, la perte d'eau est supérieure à la perte de sel. Il existe alors une hypernatrémie et la déshydratation est hyperosmolaire ou hypertonique. C'est le cas de la majorité des gastro-entérites aiguës (les vomissements contiennent 50 mEq/l de sel), des coups de chaleur (la sueur contient 10 mEq de sel par litre) et des diabètes insipides (il s'agit d'une perte d'eau libre non liée au sel).

* Plus rarement, la perte de sel est plus importante que la perte d'eau. Il existe alors une hyponatrémie et l'osmolarité sanguine est basse ; la déshydratation est dite hypotonique. C'est le cas des syndromes de perte de sel.

III ÉTIOLOGIE

Théoriquement un déséquilibre de la balance hydrique peut être entraîné par une augmentation des pertes ou par une insuffisance d'apports. Dans l'immense majorité des cas, les déshydratations du nourrisson sont dues à une augmentation des pertes. Les causes peuvent être
III-1 DIGESTIVES
a) Diarrhées aiguës (90%)
En effet, les diarrhées, notamment par gastro-entérite virale, représentent 80% des causes de déshydratation du nourrisson. Il s'agit le plus souvent de diarrhée à rotavirus évoluant par épidémie hivernale. Il peut s'agir également de diarrhée invasive liée à différents germes entéropathogènes (salmonelle, shigelle, colibacille).
b) Vomissements, asp gastrique, stomies, fistules.
III-2 URINAIRES :
· Tubulopathies : congénitales (diabète insipide néphrogénique).
· uropathies malformatives.
· Diabète insipide pitressosensible.
· Polyuries osmotiques : diabète sucré, levée d'obstacle.
· Insuffisance surrénale
III-3 CUTANEES :
a) Coup de chaleur. - déshydratation - insolation
Le coup de chaleur est une défaillance du système naturel de thermorégulation qui permet à la température interne du corps de rester à 37°C. Il touche surtout les enfants. Il est dû à une trop forte chaleur ambiante (>30°C), l'humidité, l'absence de vent. Le symptôme principal est une fièvre supérieure à 39°5. La peau est sèche et brûlante. En l'absence de traitement, des douleurs musculaires puis des troubles du comportement surviennent. Le coma et la mort suivent.
La déshydratation peut être mortelle et menace surtout les enfants et les personnes âgées. Sa prévention impose une hydratation adaptée et il faut penser à proposer de l'eau à l'enfant avant qu'il le la réclame. Il ne faut jamais laisser un enfant dans un véhicule à l'arrêt fenêtres fermées au soleil.
b) Brûlures étendues, Lyell.
c) Hyperventilation pulmonaire

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IV DIAGNOSTIC :
Les signes cliniques apparaissent pour une perte de poids supérieure à 5%.
La sensibilité de chaque signe pris individuellement est médiocre d'où l'importance de leur association et surtout la nécessité de quantifier la déshydratation en pesant l'enfant. La distinction classique entre signes des déshydratations extra ou intra cellulaire à peu d'intérêt pratique comme nous l'avons cité. En fait, tout dépend de la rapidité d'installation de la déshydratation. Si la perte d'eau s'installe lentement, elle touchera également le secteur extra et intracellulaire. Si, à l'inverse, elle est rapide, c'est le secteur extracellulaire qui sera le plus touché.
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IV-I DIAGNOSTIC CLINIC:
Les signes cliniques s'extériorisent pour une perte de poids supérieure à 5%. La sensibilité de chaque signe pris individuellement est médiocre, d'où l'importance de leur association.

· L'interrogatoire recherche les antécédents, précise l'ancienneté des troubles et les modalités diététiques, y compris une éventuelle réhydratation orale.

· La perte de poids est le principal symptôme ; elle est estimée sur la base d'une pesée récente ou d'une extrapolation de la courbe de poids du carnet de santé.

· L'estimation des pertes liquidiennes est habituellement accessible à l'interrogatoire : diarrhée, vomissements, fièvre.

· Les signes de déshydratation sont généralement mixtes avec, à divers degrés:

-- des signes de déshydratation extracellulaire : pli cutané, dépression de la fontanelle (à examiner en position semi-assise), hypotonie des globes oculaires, hypotension artérielle, oligurie.
-- des signes de déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses (langue, face interne des joues), fièvre inexpliquée, somnolence.

· Dans tous les cas, il faut savoir reconnaître les signes de gravité : perte de poids supérieure à 10 % du poids du corps ; oligo-anurie ; fièvre ; polypnée par acidose métabolique ; allongement du temps de recoloration cutanée (> 3 s) ; collapsus; signes neurologiques (agitation, troubles de conscience). EVALUATION DE LA DESHYDRATATION DU NOURRISSON
Académie américaine de pédiatrie - Centers of Disease Control et Prevention - Prescrire N° 207 | . | Déshydratation légère | Déshydratation modérée | Déshydratation grave | Perte de poids | 3 à 5% | 6 à 9% | >10 % | Absence de larmes
Aspect "malade"
Sécheresse des muqueuses
Remplissage capillaire > 2 secondes | Moins de 2 signes cliniques | 2 signes cliniques | Au moins 3 signes cliniques | Diurèse | un peu diminuée | < 1 ml/kg/heure | Trés < à 1 ml/kg.heure
(rares urines dans les couches) | Etat de conscience | Normal | Normal +/- agitation | +/- léthargique mais normal possible | Yeux | Normaux | Orbites creusées
Yeux cernés | Orbites profondément creusées | Pli cutané | Normal | Persistant | Persistant | Fontanelle | Normale | Déprimée | Déprimée | Extrémités | Chaudes | Normales | Froides et marbrées | Pression artérielle
(difficile à mesurer) | Normale | Normale | Normale à basse | Fréquence cardiaque | Normale | Augmentée > 150/mn | Augmentée > 150/mn
Une bradycardie peut être pésente en cas de déshydratation importante | Amplitude du pouls | Normale | Normale à un peu diminuée | Assez diminuée | | | | |

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IV-2 EXAMENS BIOLOGIQUES

Dans la majorité des cas les examens biologiques sont inutiles. C'est le cas des déshydratations modérées dont la cause est évidente.

Dans les autres cas, ils sont nécessaires. Ils ont pour but d'apprécier la gravité de la déshydratation et surtout ils sont indispensables pour conduire la réhydratation.
IV-2-1 LES EXAMENS SANGUINS :
a) Ionogramme :
Le ionogramme sanguin permet de noter une hémoconcentration (augmentation de l'hématocrite et de la protidémie) et une insuffisance rénale qui est le plus souvent fonctionnelle (augmentation de l'urée et de la créatinine sanguine). La natrémie est fonction du mécanisme de la déshydratation.
Les grandes hypernatrémies doivent faire penser à un excès d'apport sodé par mauvaise reconstitution des solutions de réhydratation. A l'inverse, les grandes hyponatrémies peuvent être observées chez les enfants réhydratés avec de l'eau pure.
L'hyperkaliémie est liée à la souffrance cellulaire, à l'acidose et à l'insuffisance rénale. L'hypokaliémie est plus rare et peut être due aux vomissements ou à la correction de l'acidose.
Une hypocalcémie, une hyperphosphorémie, sont retrouvées dans les déshydratations sévères. L'hyperglycémie est fréquente dans les déshydratations hypernatrémiques. Elle peut être très importante. Il faut en tenir compte dans le calcul de la natrémie (une augmentation de la glycémie de 1 g/l entraîne une diminution de la natrémie de 1,6 mEq/l.

Les gaz du sang peuvent mettre en évidence une acidose métabolique due à la production d'ions H+ par souffrance cellulaire, de corps cétoniques, d'acide lactique, à une perte accrue de bicarbonate par diarrhée, ou par tubulopathie.
L'alcalose métabolique est très rare et peut être due à des vomissements. Elle doit faire immédiatement évoquer une sténose du pylore chez le nourrisson.

L'osmolarité, demandée sur l'ionogramme sanguin, sera élevée en cas de déshydratation hypernatrémique ou à l'inverse basse dans les déshydratations hyponatrémiques.

b) DANS LES URINES :

Les examens urinaires, glycosurie, urée, créatinine, osmolarité, pH, sont importants à obtenir dès la première miction. Ils renseignent sur l'adaptation rénale, la cause rénale ou extra-rénale de la déshydratation, le caractère fonctionnel ou organique d'une insuffisance rénale.

Une oligurie associée à une déshydratation traduit une adaptation rénale et doit faire rechercher une cause extra-rénale à la perte hydro-électrolytique. A l'inverse, une diurèse normale ou augmentée associée à une déshydratation traduit une inadaptation rénale et doit faire rechercher une cause rénale.

c) LES AUTRES EXAMENS :
Des examens sont réalisés en fonction du contexte : numération formule sanguine, examens microbiologiques (E.C.B.U., hémoculture, coproculture, recherche virale, ponction lombaire).
V COMPLICATIONS:

Les complications doivent être recherchées lors de l'examen initial et au cours de la surveillance.
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V-1 LE CHOC HYPOVOLÉMIQUE :

C'est lui qui met en jeu le pronostic vital de l'enfant. Il peut être très trompeur car la chute de la tension artérielle chez l'enfant est un signe tardif. D'autre part, le choc peut être quasiment inaugural. S'il se prolonge il peut entraîner une défaillance multi viscérale responsable du décès.
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V-2 LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES :

Il s'agit le plus souvent de convulsions voire d'état de mal convulsifs. Ces convulsions surviennent le plus souvent au cours de la réhydratation trop rapide d'une déshydratation hypernatrémique. Il s'agit donc d'une erreur de réhydratation. Celle-ci a entraîné une chute trop rapide de la natrémie qui a pour conséquence un oedème des cellules cérébrales.
Ce type d'accident est prévenu par l'utilisation de soluté contenant au moins 5 grammes de NaCl par litre dans les déshydratations hypernatrémiques. En effet, il convient de faire baisser très lentement la natrémie.
En cas de convulsions par chute trop rapide de celle-ci, le traitement repose sur l'administration de Nacl 1,5 mEq/kg par voie veineuse. L'état de mal épileptique nécessite le transfert de l'enfant en réanimation.

Les autres complications neurologiques sont tout à fait exceptionnelles. Il s'agit de l'hématome sous-dural qui est plus un mythe qu'une réalité, et des thromboses veineuses cérébrales ou hémorragies intra-parenchymateuses.

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V-3 LES COMPLICATIONS RÉNALES :
Il s'agit des insuffisances rénales fonctionnelles, plus fréquentes que l'insuffisance rénale organique. La différence est faite par l'étude du rapport urée urinaire/urée plasmatique, Na urinaire/K urinaire. La thrombose des veines rénales est exceptionnelle après l'âge de 6 mois et doit être évoquée devant une hématurie associée à une augmentation du volume des reins. Il peut s'agir également d'une nécrose corticale due au choc. Celle-ci se traduira par une anurie qui devra être surveillée en réanimation.
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VI SURVEILLANCE:

La surveillance est avant tout clinique:
- poids toutes les 6 heures;
- volumes bus si la réhydratation est effectuée par voie orale;
- abondance des selles;
- diurèse toutes les 6 heures;
- température;
- diminution des signes de déshydratation;
- périmètre crânien tous les jours (complication neurologique);
- ionogramme sanguin toutes les 4 à 6 heures dans les formes sévères et les déshydratations hypernatrémiques.
VII TRAITEMENT:
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VII-1 CHOC HYPOVOLEMIQUE:

* Mettre en place une voie veineuse. Le recours aux voies veineuses d'urgence (sinus longitudinal supérieur chez le nourrisson, voie intra-osseuse chez le nourrisson ou l'enfant) est parfois nécessaire.

* Déchoquer l'enfant aussi vite que le permet la voie veineuse en administrant du sérum salé isotonique par bolus de 10ml/kg

- Les bolus de 10ml/kg sont renouvelés jusqu'à diminution de la tachycardie, normalisation du temps de recoloration (inférieur à 3 secondes), normalisation de la tension artérielle, amélioration de l'état de conscience.
- Un remplissage de 30 à 40ml/kg, voire plus, est parfois nécessaire.

VII-2 DESHYDRATATION

VII-2-1 REHYDRATATION ORALE:
C'est une thérapie à l'efficacité démontrée. Quel que soit le mécanisme de la diarrhée, apparaît une fuite d'eau et d'électrolytes. La réhydratation orale au cours d'une diarrhée est basée sur le fait démontré expérimentalement et cliniquement que le processus d'absorption de sodium et de glucose au niveau intestinal, facilité par la présence concomitante de ces deux éléments, reste fonctionnel malgré les lésions des entérocytes induites par la gastro-entérite.

Les SRO sont recommandés par l'OMS qui les ont adopté depuis 1978 comme premier moyen de lutte contre la diarrhée, ce qui a permis de réduire le nombre de décès infantiles

La réhydratation orale doit toujours être préférée en dehors de ses contre-indications.

Les contre-indications à la réhydratation orale sont:

* absolues:
- Etat de choc sévère ou persistant;
- - troubles de la conscience;
- - acidose sévère;
- - suspicion d'affection chirurgicale;

* relatives:

- diarrhée sanglante ou purulente;

- diarrhée profuse (supérieure à 10ml/kg/h).
Les solutés de réhydratation orale contiennent des glucides, du sodium (environ 50mEq/l), du potassium, un alcalin (bicarbonate ou citrate).
- Ils sont administrés ad libitum en fonction de la soif de l'enfant.

- L'administration doit être fractionnée, surtout si l'enfant vomit. Dans ce cas, il faut donner le soluté bien frais, par petites gorgées, éventuellement même, au début, à la cuillère.

- Ils ne doivent pas être administrés seuls plus de 24 heures.

VII-2-2 REHYDRATATION PAR VOIE VEINEUSE:

La réhydratation par voie veineuse est utilisée lorsque la réhydratation orale est contre-indiquée.

Schématiquement, on distingue deux situations:

a) Déshydratation hypernatrémique:

Dans la déshydratation hypernatrémique (Na supérieur à 150mEq/l), il faut éviter une baisse rapide de la tonicité du secteur extracellulaire qui serait responsable de mouvements d'eau rapides du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire et de la création d'un oedème cérébral.

* La réhydratation doit être lente, de façon à normaliser la natrémie en 48 à 72 heures.

* Sérum glucosé 5%, 100 à 120 ml /kg / 24h avec : - NaCl à 2g/l;

- KCl à 2g/l (si kaliémie normale et diurèse);

- avec du gluconate de calcium à 2g/l.

b) Déshydratation isonatrémique ou hyponatrémique:

Dans la déshydratation isonatrémique ou hyponatrémique, la réhydratation peut être plus rapide.

* On utilise du sérum glucosé 5% ou 10%, à la dose de 150 à 200ml/kg/24h avec du NaCl à 3 à 6g/l, avec du KCl à 1,5g/l (si kaliémie normale et diurèse), avec du gluconate de calcium à 1g/l.

- Correction d'une hyponatrémie sévère (Na inférieur à 125mEq/l):
Elle traduit une hyperhydratation intracellulaire avec oedème cérébral.
Pour faire remonter la natrémie au-delà de 125mEq/l, la quantité de sodium à administrer peut être calculée grâce à la formule suivante: mEq de sodium à administrer = (125 - natrémie du malade) x 0,6 x poids en Kg.
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VII-3 CORRECTION D'UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE

L'administration de bicarbonate est rarement nécessaire, l'acidose métabolique se corrigeant avec la réhydratation.

Si le pH est inférieur ou égal à 7,10, on peut administrer 1 à 2mEq/kg de bicarbonate de Na 14 à p. mille.
VIII SEL DE RÉHYDRATATION
Les SRO sont des produits constitués d'électrolytes, d'agents alcanisants (citrates ou bicarbonates) et de glucides.
VIII-1 COMPOSITION ET FONCTION DES SOLUTES
. La composition des SRO prend en compte les autres pertes hydro-électrolytiques induites par la diarrhée : alcalinisant, potassium, chlore. Les apports de glucides (glucose, saccharose ou dextrine maltose) déterminent la charge osmotique qui ne doit jamais excéder 270 mosm/l pour ne pas être délétère sur le tube digestif déjà lésé par la diarrhée.
.Les SRO visent à compenser les pertes hydroélectrolytiques.

- Les électrolytes servent à compenser les pertes.
- Les glucides permettent un apport énergétique tout en améliorant l'acceptabilité de la solution par l'enfant.
- La présence de bicarbonates et/ou de citrates vise à prévenir ou traiter
- toute acidose.
Le 23 MARS 2006 L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l'UNICEF ont annoncé une nouvelle formule pour la fabrication des sels de réhydratation orale (SRO), qui permettra de mieux lutter contre les diarrhées aiguës et de progresser vers la réalisation de l'objectif du Millénaire pour le développement consistant à réduire des deux tiers d'ici 2015 la mortalité de l'enfant.
La diarrhée est actuellement la deuxième cause de décès d'enfants, tuant 1,9 million de jeunes enfants chaque année, principalement par déshydratation.
La dernière formule améliorée des SRO contient moins de glucose et de sodium (245 mOsm/l contre 311 mOsm/l précédemment). La plus faible concentration de la nouvelle formule permet une absorption plus rapide des liquides, ce qui réduit la nécessité du recours aux perfusions et facilite le traitement des enfants souffrant de diarrhée aiguë non cholérique sans hospitalisation.
L'utilisation des SRO est le moyen le plus simple, le plus efficace et le moins cher pour maintenir les enfants en vie au cours d'épisodes de diarrhée sévères. La solution de SRO est absorbée par l'intestin grêle remplaçant ainsi l'eau et les électrolytes perdus. L'OMS publie les seules spécifications internationales de qualité actualisées pour cette formule et l'UNICEF est le principal fournisseur de SRO pour les pays pauvres. L'OMS et l'UNICEF ont conjointement publié des directives pour la production des nouveaux SRO.
L'OMS et l'UNICEF recommandent aux pays de fabriquer et d'utiliser les nouveaux SRO à la place de la formule précédente. L'OMS et l'UNICEF aideront les autorités nationales à élaborer des directives et des procédures de fabrication pour la nouvelle composition. La mise en place d'une production locale de SRO sera une étape essentielle pour permettre aux pays de répondre à leurs propres besoins dans la lutte contre les maladies diarrhéiques.
Selon l'OMS et l'UNICEF, la thérapie par réhydratation orale devrait être associée à des conseils en matière d'alimentation. La fourniture de suppléments de zinc (20 mg de zinc par jour pendant 10 à 14 jours) et la poursuite de l'allaitement au sein au cours des épisodes de diarrhée aiguë protègent contre la déshydratation et réduisent la consommation de protéines et de calories, ce qui permet d'obtenir un effet maximum sur la réduction de la diarrhée et de la malnutrition chez l'enfant.
Les recommandations détaillées concernant la fourniture et la production des SRO figurent dans la publication conjointe révisée OMS/UNICEF intitulée " Oral Rehydration Salts: Production of the New ORS ".
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IX TECHNIQUES DE REHYDRATATION
Faire le choix d'une technique de réhydratation est un acte thérapeutique; ce geste implique que les avantages pour le petit patient soient supérieurs aux inconvénients qu'il faudra donc savoir évaluer préalablement.
On peut schématiquement considérer deux grands groupes:
IX-1 LA DESHYDRATATION LEGERE OU MODEREE
La perte de poids est inférieure à 10 % ; cette situation n'entraîne pas ou peu de signes cliniques, en particulier, il n'y a pas de pli cutané.
IX-1-1 LA REHYDRATATION PAR VOIE ORALE (RVO)
La solution de réhydratation orale (SRO) proposée par l'OMS comprend pour un litre d'eau : chlorure de sodium 3,50 g, bicarbonate 2,50 g, chlorure de potassium 1,50 g, glucose 20 g. Elle doit être renouvelée toutes les douze à vingt quatre heures; l'eau doit être préalablement bouillie mais la solution elle-même ne doit pas être portée à ébullition.
a) Modalités pratiques: sous surveillance au centre de soins pendant les quatre à six premières heures du traitement, on apportera à l'enfant: 50 ml à 100 ml/kg de solution, à intervalles très rapprochés de cinq à dix minutes, et par petites quantités (cuiller à café).
Au terme de cette période, le refus de l'enfant, des vomissements répétés, l'aggravation de la perte de poids ou l'apparition des signes cliniques nets de déshydratation doivent faire abandonner la RVO pour une autre technique.
En revanche, si l'enfant prend du poids et si son état s'améliore, la RVO peut alors être poursuivie à domicile sur la base d'un total de 100 à 200 ml/kg/24 heures dans la mesure où les parents sont attentifs aux contre-indications simples précédentes.
IX-1-2 LA VOIE NASO-GASTRIQUE
a) Matériel: une sonde en plastique ou en caoutchouc; son diamètre interne de 1,3 mm à 3,9 mm (calibre 4 à 12) ; sa longueur est de 40, 50 ou 125 cm; une seringue de 10 ou 20 ml adaptable; un stéthoscope et des flacons de SRO.
b) Technique: La longueur de tube à prévoir pour atteindre l'intérieur de l'estomac est égale à la distance comprise entre la pointe du nez et l'ombilic de l'enfant. Il faut s'assurer que son extrémité est bien dans l'estomac, non dans les poumons: pour cela l'auscultation de la région gastrique révèle un bruit de gargouillement lors de la pénétration d'air introduit à l'aide de la seringue; on examinera également la cavité buccale afin de vérifier que la sonde n'y est pas enroulée. Une fois en place, la fixation se fait en " moustache " sur la lèvre supérieure et non sur la narine
c) Modalités pratiques:
Préconisée chez les enfants qui vomissent constamment ou qui refusent de boire; un système de tubulure à perfusion peut être fixé à la sonde et relié à la solution de réhydratation, évitant les injections à la seringue souvent trop rapides. On administre 100 ml/kg pendant les six premières heures fractionnés en douze gavages continus d'une demi-heure chacun. Mêmes contre-indications que la RVO.
IX-2. LA DESHYDRATATION IMPORTANTE OU SEVERE :
Ce groupe comprend les enfants dont la perte de poids est supérieure ou égale à 10 %, et ceux qui n'ont pas répondu aux techniques précédentes.
Le pli cutané est franc et des signes de gravité (collapsus ou troubles de la conscience) apparaissent lorsque la perte de poids est supérieure ou égale à 15 %. La perfusion intraveineuse (PIV) est ici obligatoire; elle nécessite dans tous les cas une désinfection large et soigneuse de la peau avec un antiseptique puissant.
On distingue deux catégories de techniques:
· l'abord veineux périphérique de pratique courante,
· et l'abord veineux face aux situations d'urgence où le pronostic vital est engagé.
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1-L'ABORD VEINEUX PERIPHERIQUE DE PRATIQUE COURANTE
a) MATERIEL ET MISE EN PLACE :
Il est à usage unique et de deux types:
* l'épicrânienne : les calibres utilisés vont de 27 Gauge (4/10° mm de diamètre) à 19 Gauge (11/10° mm); la longueur moyenne de l'aiguille est de 15 mm.
* le cathéter transcutané (schéma 2): l'aiguille-guide métallique interne dépasse le cathéter externe à son extrémité distale ; les calibres utilisés vont de 24 Gauge (56/100° mm) à 16 Gauge (165/1000° mm) ; lorsqu'on est dans la veine, le sang reflue à l'intérieur du cathéter; on fait alors glisser celui-ci le long de l'aiguille-guide puis on enlève celle-ci ; il est nécessaire de laisser le sang refluer pour purger toute trace d'air; son utilisation nécessite une veine de plus gros calibre que l'épicrânienne, mais il est bien toléré et sa longévité est supérieure.
b) Fixation
Il est important de ne pas laisser le matériel mis en place coulisser à travers l'orifice cutané: les germes de surface pénètrent alors directement dans la circulation, source d'infection ; la fixation est effectuée à l'aide de deux sparadraps (schéma n° 3) qui ne doivent pas cacher le trajet.
L'immobilisation du membre concerné se fait sur une planchette à l'aide de bandes élastiques ou de sparadrap en évitant de faire le tour complet de la circonférence du membre: ceci entraîne un effet de garrot.
L'immobilisation de la tête est plus difficile: la bande élastique fixant celle-ci est attachée sur les parties fixes du lit.
c) Le choix des veines :
· Les veines superficielles du membre supérieur: dos de la main, avant-bras, en règle bien visible; il faut éviter autant que possible les veines des plis de flexion où l'immobilisation est difficile.
· Les veines superficielles du membre inférieur: dos du pied, saphène externe et interne; moins souvent utilisées en raison des risques accrus de souillure dus à la proximité des sphincters.
· Les voies épicrâniennes sont des veines de choix dans les premiers mois de la vie: elles deviennent de moins en moins apparentes et plus difficiles à ponctionner avec l'âge.
· La veine jugulaire externe est le plus gros tronc veineux superficiel visible chez le nourrisson et chez l'enfant.
Pour l'aborder, l'installation de l'enfant doit être parfaite: épaules soulevées par un billot, tête franchement tournée du côté opposé à la ponction, plan du cou horizontal dans le prolongement du tronc, l'opérateur se place à la tête du patient. Les repères sont pris avec la main gauche: pouce sur la saillie mastoïdienne, médius dans la fourchette sternale, index à mi-chemin de ces deux premiers repères sur le pouls carotidien. L'aiguille est introduite en dehors de l'index à 450 sur le plan du cou, et poussée de un à deux cm, en visant le mamelon droit. Le reflux de sang est souvent immédiat, parfois ce n'est qu'au retour que la ponction est obtenue.
d) Précautions - incidents - accidents
· Le cathétérisme accidentel d'une artère se traduit par le reflux de sang rouge vif dans la tubulure. Cet incident implique le retrait immédiat du matériel posé et la compression locale de plusieurs minutes afin d'éviter la constitution d'un volumineux hématome.
· L'apparition d'une rougeur ou d'une infiltration doit conduire également au retrait du matériel même si la perfusion a un débit satisfaisant: ces signes traduisent toujours une lésion de la veine.
· Les produits hypertoniques (glucosé 1 0 % par exemple), ou dont le pH est très éloigné de 7 (très acide ou très basique), sont irritants pour les veines: il faut donc éviter de les utiliser en perfusion périphérique.
· Dans la veine jugulaire externe, la pression est négative: il faut absolument éviter l'introduction d'une bulle d'air en plaçant une seringue de sérum physiologique à l'extrémité du matériel utilisé; dans le cas contraire, une embolie gazeuse rapidement fatale peut survenir.
· Les complications infectieuses imposent une surveillance pluriquotidienne afin de prévenir une veinite, une lymphangite ou un abcès cutané.
· Une septicémie secondaire à une thrombophlébite ou un abcès cutané est possible; ainsi, toute fièvre inexpliquée impose l'ablation du matériel de perfusion.
e) L'abord veineux face aux situations d'urgence
Deux solutions sont offertes:
- l'une condamne la veine de façon définitive: c'est la dénudation qu'il faut tendre à abandonner,
- l'autre conserve en principe la perméabilité de celle-ci: c'est le cathétérisme percutané qu'il faut développer.
* L'objectif
Il est de perfuser rapidement une grande quantité de liquides, ou d'administrer des produits hypertoniques.
* La méthode
Quelle que soit la méthode utilisée, la technique doit être aseptique: lavage des mains et des avant-bras de l'opérateur, habillage chirurgical, préparation du matériel sur champ stérile et large désinfection de la zone de ponction chez l'enfant.
La dénudation: nous ne nous attarderons pas sur sa technique. Rappelons qu'elle comporte la ligature du tronc veineux et donc sa perte définitive.
a. le cathéter transcutané: il s'agit de cathéters longs. On dispose de trois types:
· Le cathéter à aiguille-guide interne (schéma 4): il écarte toute possibilité du cathéter de se sectionner sur l'aiguille et donc évite le risque grave d'embolies.
· Le cathéter à aiguille-guide externe (schéma 5): il coulisse à l'intérieur d'une aiguille-trocart métallique; une fois le reflux obtenu lors de la ponction, le cathéter est alors poussé à travers l'aiguille.
Le cathéter risque de se couper sur le biseau de l'aiguille si on essaie de le retirer une fois enfoncé; si le cathétérisme s'avère impossible, retirer ensemble l'aiguille-guide et cathéter.
f) Le choix des veines profondes
· Dépend de l'expérience de chacun.
· Concerne surtout les veines du membre supérieur: la veine jugulaire externe; pour la veine sous-clavière il existe actuellement un matériel plus adapté; ses risques majeurs sont ceux d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural hématique, parfois fatals.
· Le sinus longitudinal supérieur est utilisé à titre exceptionnel chez un nourrisson dont la fontanelle est encore ouverte (schéma 6).
* Matériel: une grosse épicrânienne de calibre 20 (9/10 mm) (un cathéter court, ou une aiguille à sinus), montée sur une seringue remplie de sérum physiologique.
* Technique: en raison de la pression négative, le risque d'embolie gazeuse est majeur.
· On prépare à l'angle postérieur de la fontanelle antérieure dans le plan médiosagittal, l'aiguille faisant un angle de 60°) avec la partie antérieure du crâne (position 1).
· On aspire doucement dès que l'on a passé le plan dur.
· Puis on ramène l'angle à 30° (position 2) en continuant à aspirer: le reflux doit être franc et massif.
· On pince alors fortement l'aiguille entre le pouce et l'index le temps de l'injection du produit, puis on retire l'aiguille. Il faut assurer une compression efficace pendant cinq minutes au moins.
g) Une situation particulière
Lorsque la voie intraveineuse s'avère impossible et que la déshydratation est déjà trop importante pour répondre à la RVO, on peut pratiquer uneinjection intrapéritonéale.
* Technique:
Examiner soigneusement l'abdomen afin d'éviter la ponction du foie, de la rate ou de la vessie; n'utiliser que du matériel et des liquides stériles; une grosse aiguille calibre 18 (12/10 mm) reliée au dispositif de perfusion est introduite juste au-dessous du nombril ou dans la fosse iliaque gauche; si l'aiguille est bien dans la cavité péritonéale, le liquide coule en continu.
La dose totale de 70 ml/kg peut ainsi habituellement être administrée en dix à vingt minutes.
* Les liquides utilisés: sérum physiologique, solution de Ringer lactate diluée à 50 % avec de l'eau distillée.
X AUTRES CONSEILS
En cas de gastro-entérite, l'utilisation des SRO doit être immédiate par la famille, par petites quantités à la fois (5ml par 5ml toutes les une à deux minutes) afin d'éviter les vomissements en respectant la soif de l'enfant. En cas de perte de poids inférieure à 5%, les SRO sont utilisés en complément du régime habituel.
En cas de déshydratation modérée, la thérapie hydrique est utilisée exclusivement (sauf l'alimentation au sein qui peut être poursuivie), pendant 4 à 6 heures ; l'alimentation doit être reprise précocement dès les 6e-12e heures afin d'éviter de prolonger une situation de dette calorique. Si l'enfant a une alimentation lactée exclusive, le lait habituel peut être repris ou éventuellement un lait sans lactose en cas de diarrhée sévère. Pour les nourrissons de moins de 4 mois, un lait sans protéines de lait de vache peut être proposé pendant un mois, particulièrement en cas de diarrhée rebelle, grave ou d'antécédents d'allergie familiale.
En cas de diversification déjà acquise, l'alimentation solide est reprise rapidement en limitant les graisses et pour certains les fibres.
En cas de vomissements persistants, de soif incoercible malgré les SRO, d'un débit de selles important et persistant, d'apparition de signes cliniques de gravité, une réévaluation clinique est nécessaire afin de proposer, le cas échéant, une hospitalisation. En cas de déshydratation sévère, l'hospitalisation s'impose.
- Au cours d'une diarrhée, l'évaluation de la déshydratation de l'enfant est une étape essentielle qui conditionne la prise en charge thérapeutique. Le pourcentage de la perte de poids constitue un repère primordial pour en quantifier l'importance.
- En cas de signes de gravité, l'hospitalisation d'urgence peut être nécessaire.
- Les boissons sucrées (coca-cola ou jus de fruits) ou l'eau pure sont inappropriées voire dangereuses pour conduire une réhydratation.
- Aucun médicament anti-diarrhéique ne peut prévenir ou traiter une déshydratation. Les médicaments anti-diarrhéiques ne sont pas indiqués dans le traitement d'une diarrhée du nourrisson.
- L'alimentation doit être reprise précocement dès la correction de la déshydratation ; l'alimentation au sein doit être poursuivie. Chez l'enfant de plus de quatre mois, eutrophique, présentant une diarrhée modérée, il est licite d'utiliser le lait habituel. L'utilisation de lait sans lactose est indiquée pendant deux semaines en cas de diarrhée sévère. Chez l'enfant de moins de quatre mois, le recours aux laits sans protéines de lait de vache doit être facile surtout en cas de diarrhée rebelle, récidivante, sévère ou en cas d'antécédents familiaux d'allergie.
- Toute famille doit avoir dans son armoire à pharmacie des SRO pour être en mesure de traiter sans délai une diarrhée chez son enfant.
- La prescription et la dispensation des SRO doivent faire l'objet de consignes écrites pour les familles.
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I STRUCTURE DU SERVICE DE PÉDIATRIE
Le service de pédiatrie se trouve au premier étage au sein de l'hôpital 240 lits.
Il est composé
· 2 bureaux pour les médecins spécialistes
· 1 bureau médecin chef.
· 1 bureau pour le psychologue.
· 1 bureau pour le secrétaire médicale.
· 2 salles d'isolement.
· Une salle de néonate ( salle de naissance).
· 1 salle de réanimation.
· 5 chambres de bébé (un seul lit.
· 3 chambres communes.
· Une salle de jeux.
· Une salle pouponnière.
· 1 bureau pour le chef de service.
· + la pharmacie.
· Une cuisine.
· Escalier de secours.
· 2 salles de toilette pour le personnel et l'autres pour les malades.
· Une salle de soins.
II MOYENS HUMAINS :
· 4 médecins spécialiste.
· Médecin généralistes.
· 1 surveillante.
· 1 chef de service.
· Une secrétaire.
· 4 infirmières de 8 à 16 heures 30 minutes.
· 2 infirmières assurant la garde de nuit (4 groupes.
· 2 femmes de ménages + 2 nourrices.
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IV PRISE EN CHARGE D'UN MALADE ET CONDUITE A TENIR
IV-1 L'accueil
Ne pas oublier que l'entrée en urgence à l'hôpital représente un stress important d'où l'importance de l'accueil du malade.
Le fait de donner des explications fait partie du rôle propre. L'accueil des malades n'est pas que politesse ou gentillesse, mais en grande partie, écouter et organiser l'attente, le confort. Un accueil agréable fera beaucoup pour la qualité et la réputation du centre médical.
a) Les qualités humaines
Certaines vont de soi :
- politesse,
- ponctualité,
- amabilité,
- tenue et attitude correctes,
Il est donc important pour moi d'accueillir avec respect et bienveillance la personne malade, de comprendre ses craintes, d'accepter ses convictions les plus profondes (notamment culturelles ou religieuses).
L'infirmier s'attachera ainsi, non seulement à expliquer clairement et simplement au personnes chargé du malade le choix du traitement proposé (il faut que les parents l'ait compris, avec ses mots).
b) Rôle de l'infirmière :
· Accueil du malade : savoir le reconnaître et le sécuriser
· Prise en charge correcte de l'alimentation, la literie et le transport du malade.
· Hygiène générale : Assurer l'esthétique, la propreté et la désinfection de l'environnement général.
· Gestion des médicaments, des pharmacies de service et de régulation
· Relations des Services avec le Bureau des Entrées et gestion de la fiche Navette.
d) Les devoirs d'infirmier envers la famille du patient :
L'infirmier qui prodigue les soins aux malades est appelé aussi à bien collaborer avec leurs familles.
Les rassurer, car elles sont souvent inquiètes
Etre pour la famille, celui qui assure leur réconfort, leur confiance et de leur espoir
IV-2 l'interrogatoires auprès de la mère
Selon, le moment ou se situe notre premier contact avec l'enfant il est évident de recueillir directement l'information comme à l'accueil soit indirectement par consultation de document personnel de l'enfant dans les jours suivant l'entré.
De plus il ne faut pas perdre de vue que la priorité allant toujours à l'urgence, ce sont des information médicales qui seront recueillis d'emblée et rapidement dans ce cas pour pouvoir intervenir aussitôt auprès de l'enfant les autres information seront recueillies dans un second temps.
Lieu de l'entretien : loin des oreilles indiscrètes.
Les intervenants :les parents mais également
COMPORTEMENT
· Se présenter.
· Avoir une tenue correcte.
· Avoir une attitude sobre.
· Savoir mettre les parents à l'aise : les rassurer, les mettre en confiance,dépister un état d'urgence .
· Avoir un langage clair adapté au degré culturel de chaque personne.
La mère de 44 ans, 4 enfants, niveau culturel : analphabète les antécédents familiaux RAS
Antécédents personnels les antécédents médicaux diarrhée traitée
Antécédents chirurgicaux :RAS
Antécédents anténataux
Déroulement de la grossesse normal
Antécédents périnataux :
Accouchement : normal
Complication non.
Etat du nouveau né ,
Poids : 3Kg 500
Mode d'alimentation de la naissance à la date de l'examen ;
Allaitement maternel,jusqu'à le 4ème mois
Introduction de biberon, à partir du 5eme mois macération de datte dans le lait parfois du yaourt
Vaccination : Vaccinations correctes prophylaxie vit D 1 mois
Conditions socio économiques de vie
Logement collectif taille, 2 chambres sanitaires, chauffage, ensoleillement source d'eau, robinet, plus réservoir, électricité,télé ,radio,
Animaux dans l'environnement : chat
Niveau d'instruction des parents analphabète
Atmosphère psychologique familiale normale
IV-3 BULLETIN D'ADMISSION
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a) IDENTIFICATION DU PATIENT 1 : N° d'admission 1688 2 : groupe sanguins B +3 : age 5 mois-------------------------------------------------
Nom : A prénom Nidhal aimenDate de naissance : 20/10/2007Date d'entre 16/03/2008 heures d'entrée 11 Heures 30 minService pédiatrieN° de lit 21Numéro de salle 13Mode d'entré : en urgencePersonne à prévenir : son père | |
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V HISTOIRE DE LA MALADIE
Il s'agit d'un nourrisson de 05 mois habitant à Bechar admis au service de pédiatrie pour une déshydratation aiguë due à une gastro-entérite qui a député le 15/03/2008 l'hospitalisation a été effectue après l'orientation du médecin de l'urgence le recours au médecin par les parents n'a été effectué qu'après constatation des signes de danger.
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V-1 L'EXAMEN CLINIQUE :
Etal général altéré
Hypotonie des globes oculaires.
Dépressions de la fontanelle.
Persistances des plis cutanées.
Appareil respiratoire RAS
Appareil cardiovasculaire RAS
Appareil génito urinaire RAS.
Appareil digestif diarrhée importante nombre de sels par jours supérieur à 6
Et vomissement incoercible
Système nerveux : Etat de la conscience normal.
V-2 L'EXAMEN PARACLINIQUE :
Examen biologiques /
Examen radiologiques /
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V-3 CONDUITE THÉRAPEUTIQUE
a) Schéma de réhydratation :
· 400 ml de sérum salé pendant 2 heures débit 66 gouttes / mn.
· 400 ml de solution de réhydratation pendant 4 heures de 33 gouttes /mn.
· 1200 ml de liquide de réhydratation bionolyte pendant 18 heures débit 7 gouttes/ mn.
· 160 ml de solution de sels liquides.
b) Prescription médicamenteuse
· Ampicilline 200 mg 4 fois par jours.
· Primperan 5 mg 3 fois par jours.
· Azantac 10mg 3 fois /jours.
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A DEMARCHE DE SOINS
I LE PREMIER JOURS D'HOSPITALISATION 16/03/2008
I-1 RECUEIL DE DONNEE
Le nourrisson présente des signes de déshydratation
· Face déprimée, dépression de la fontanelle et persistance des plis cutanées.
Ainsi que
· Diarrhées liquides verdâtre nombre de selles 6 selles par jours sans fièvre, glaire, ou de sang.
· Vomissement après chaque tété.
· Le pouls est accéléré
· . Alimentation de l'enfant : allaitement maternel.
· Mère très inquiète et anxieuse avec un sentiment de culpabilité
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a) Prise des constantes : ------------------------------------------------- constante | ------------------------------------------------- valeur | ------------------------------------------------- poids | -------------------------------------------------
6 kg 400 g | ------------------------------------------------- taille | | -------------------------------------------------
TA | -------------------------------------------------
6/3 cm Hg | -------------------------------------------------
FR | -------------------------------------------------
34 mvt/ mn | -------------------------------------------------
Température | -------------------------------------------------
36° 5 | -------------------------------------------------
Pouls | -------------------------------------------------
160 pulsations /min | ------------------------------------------------- diurèse | -------------------------------------------------
150 ml/24 heures | | |
b) SCHEMA DE REHYDRATATION :
· 400 ml sérum salé pendant 2 heures.
· 400 ml de liquide de réhydratation bionolyte pendant 4 heures.
· 1200 de liquide de réhydratation pendant 18 heures.
· 160ml de solution de sels liquides
-------------------------------------------------
c) PRESCRIPTION MEDICALE
· Primperan injection en IVD à la dose de 5 mg 3 fois par jours.
· Azantac injection en IVD 10 mg 3 fois par jours .
· Ampicilline injection en IVD à la dose de 200 mg 4 fois / jours
I-2 ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES
Diarrhée et vomissement sont due à la gastro-entérique ce qui provoque des pertes importantes d'eau et de sels
La dépression des fontanelles les plis cutanés et les yeux cernés sont dus à la diminution du liquide interstitielle
La voies d'abord afin d'administrer la solution de réhydratation et compenser les pertes hydriques, Il a été essayé de favoriser la voie orale pour administrer du sel de réhydratation mais sans résultat l'enfant refuser de boire de grande quantité.
Pouls accéléré à cause de la déshydratation extracellulaire.
Diurèse diminuée à cause de la déshydratation.
Anxiété et culpabilité : la mère pense qu'elle a pris beaucoup de retard pour amener son enfant à un médecin parce qu'elle pensait que la diarrhée n'était que transitoire
Primperan : pour arrêter les vomissements
Ampicilline pour traiter la diarrhée infectieuse malgré qu' aucune coproculture n'a été réalisée ni un antibiogramme et ce malgré que les études récentes au niveau de l'hôpital de Bechar à révélé une résistance de nombreux bactéries à cette antibiotiques azantac : antihistaminique empêche la sécrétion de l'acide chlorhydriques au niveau de l'estomac et par conséquence éviter les conséquences du reflux gastro-oesophagien acide
I-3 PLANIFICATION ET REALISATION :
a) l'objectif :
· Suivi et évolution de l'état du nourrisson par la prise des constantes.
· Installer l'enfant et rassurer la mère.
· Laver les mains avant chaque geste.
· Peser l'enfant.
· Placer un abord veineux.
· Surveillance de la perfusion.
· Placer un collecteur.
· Assurer l'hygiène de l'enfant et l'alimentation.
· Exécuter les prescriptions médicales
· conseiller la mère de ne pas s'arrêter d'allaiter son enfant
b) réalisation
* J'installe l'enfant sa mère dans une chambre, puis, je rassure la mère sur l'état de son bébé.
* j'ai pesé l'enfant le poids 6kg 400
Perte de poids = ancien poids - poids actuel ancien poids - poids actuel pourcentage de perte de poids = X 100 ancien poids
Perte de poids est de 8.5 %
Je prépare le matériel pour placer une voie d'abord, afin d'effectuer le schéma de réhydratation prescrit :
Préparer le malade
Expliquer à la mère ce qui va être fait, la rassurer, demander sa coopération (si le malade est très agité), lui signaler certains événements : fin d'un flacon, débit, infiltration autour du point de ponction.
Examiner et choisir le site de ponction.
2. Préparer le matériel
Le geste doit être effectué avec une asepsie rigoureuse.
- Prévoir un plateau. Sur le plateau : compresses ou coton et antiseptiques (alcool iodé, alcool à 70° ... ), aiguilles, cathéters courts stériles, seringue (dont on aura vérifié l'adaptabilité avec les aiguilles), garrot, matériel de fixation (sparadrap), ciseaux, matériel d'immobilisation (attelle ou une bande de gaze avec une planchette pour fixer le membre).
- Prévoir un pied à sérum.
- Vérifier le flacon ou la poche : date de péremption, intégrité (s'assurer qu'il n'a pas été ouvert), correspondance avec le malade.
- Vérifier la prescription.
- Après désinfection du bouchon, enfoncer la prise d'air, enfoncer la tubulure. Si des solutés sont à rajouter au flacon de perfusion, éviter les effractions multiples du bouchon.
- Fermer le régulateur de débit, placer le flacon sur le pied à sérum, remplir la chambre du styligoutte en la comprimant légèrement, sans la noyer, ce qui empêcherait de pouvoir compter les gouttes.
- Oter le capuchon protégeant l'embout terminal, ne pas toucher cet embout, purger la tubulure et remettre le capuchon.
La perfusion doit être mise en place rapidement.
3. Pose de la perfusion au lit du malade
- Noter le pouls et la tension.
- vérifier si le soluté préparé correspond bien au malade.
- Se laver les mains.
- Repérer soigneusement au toucher l'endroit où l'on va piquer.
- Mettre en place le garrot.
- Désinfecter largement la zone de ponction et ne plus y toucher.
- Se désinfecter les doigts.
- Tendre la peau et immobiliser la veine ; tenir l'aiguille entre le pouce et l'index, pénétrer le plan cutané, enfoncer l'aiguille dans la veine : on sent une résistance vaincue et du sang reflue dans la chambre de visualisation.
- Desserrer le garrot.
- Brancher la tubulure, fixer soigneusement le cathéter, la tubulure.
4. Vérifier la bonne situation du cathéter ou bien de l'aiguille
- reflux, bon débit = bonne situation
- pas de débit, infiltration, hématome, douleurs = mauvaise position possible.
5. Régler le débit :
J'adapte le débit de perfusion : 66 gouttes /minute quantité de solution x goutte par ml
Nombre de gouttes par minute = nombre d'heures x 60 minutes
Je surveille la perfusion et je vérifie qu'il n y'a pas un gonflement après une immobilisation du membre perfusé par une attelle.
6. Jeter le matériel souillé
J'ai fait la toilette du siège avec l'eau tiède et du savon afin de poser la poche à urine et ce dans un but de calculer la diurèse, dans un but d'évaluer la fonction rénale ainsi que l'efficacité du traitement. médicaments | | | | Ampicilline 200mg | 12 heurs | 18 heures | 24 heures | Primperan 5 mg | 12 heures | 20 heures | 04 heures | AZENTAC 10 mg | 12 heures | 20 heures | 04 heures | | | | |
J'ai préparé chaque médicament dans une seringue stérile avec une asepsie rigoureuse.
J'ai glissé la règle du débit pour arrêter la perfusion
J'ai désinfecté le point d'injection.
J'injecte le médicament lentement et je remets le débit de perfusion
Les nourrissons allaités au sein poursuivent le même mode alimentaire, même à la phase initiale de la gastro-entérite.(on n'arrête pas l'allaitement maternel ).
Enfin j'ai noté tous les gestes sur la fiche navette Solution de réhydratation | durée | horaire | débit | 400 ml de sérum salé | 2 heures | 11 heures 45 mn fin 13 heures 45 mn | débit 66 gouttes / mn. | 400 ml de solution de réhydratation | 4 heures | 13 h 50mn fin 17 50 mn | 33 gouttes /mn. | 1200 ml de liquide de réhydratation bionolyte | 18 heures | 17 55 fin 11 55 débit | 7 gouttes/ mn. | 160 ml de solution de réhydratation | Ad libitum | | |
Hygiène du bébé et change de couche
Cette opération doit se faire selon des règles strictes voir fiche technique ANNEXE
HYGIÈNE ET CHANGE
Préparation
Préparation du soignant
- Se mettre en tenue Pour l'hygiène
- Lavage des mains Eviter la contamination manuportée
Préparation de l'enfant
- Observer son état, ses besoins
Préparation du lieu
- Vérifier la température de la pièce Pour le confort : Eviter que l'enfant ne prenne froid.
- Nettoyer le plan de travail et le matelas Pour éviter la contamination d'un enfant à l'autre
- Fermer portes et fenêtres
Préparation et disposition du matériel Préparer le matériel nécessaire
Ne pas mélanger le propre et le sale
Eviter la contamination par le matériel
Se relaver les mains
Réalisation
Déshabiller le bas du corps : Pour ne pas qu'il ait froid.
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Enlever les chaussettes, enlever la culotte, déboutonner la grenouillère, rouler body et grenouillère sous le dos
- Défaire la couche
- Recoller les adhésifs sur eux-mêmes Pour son confort
- Ouvrir la couche
- Observer l'état des selles, l'état de la peau Pour transmettre à l'équipe
- Essuyer le surplus de selles avec le papier hygiénique et avec la couche qui est ensuite roulée sous les fesses
- Savonner le siège du plus propre vers le plus sale ne jamais revenir au même endroit :
- l'abdomen
- les cuisses
- les plis de l'aine
- les organes génitaux
- Faire pivoter le gant entre chaque geste
Pour éviter la dissémination des germes
- Savonner en dernier les fesses du bébé en commençant par le sillon interfessier et en finissant par l'anus
- ôter la couche sale, la mettre dans le haricot
- Rincer dans le même ordre ( abdomen, cuisses, plis, organes génitaux, anus)
- Sécher minutieusement en tapotant et en insistant bien sur les plis
L'humidité est favorable au développement des micro-organismes
Eviter une irritation de la peau
- Glisser la couche propre sous les fesses de l'enfant
- Appliquer une crème si la puéricultrice a donné son accord
- Fixer les adhésifs : ne pas trop serrer la couche ( bords souples) Pour son confort mais bien ajustée pour éviter les fuites
- Rhabiller l'enfant
- L'installer confortablement, en sécurité Pour sa sécurité
Rangement
- Ranger le matériel
- Nettoyer et désinfecter le plan de travail
- Se relaver les mains
I-4 EVALUATION :
L'état général s'est un peu amélioré
La diminution des vomissements sous l'effet de traitement
La disparition progressive de la pression des fontanelles et de la pâleur
II DEUXIEME JOURS 17-03-þ2008þþ
II-1 RECEUIL DES DONNEES :
Diminution du nombre de diarrhée et 4 selles / jours.
Arrêt des vomissements
L'état général du nourrisson concerné est apyrétique.
Gains de poids de 300 g
Le pouls est toujours accéléré
Bouche sèche
-------------------------------------------------
a) Prise de constante TA | 7/3 cm Hg | FR | 33 mouvement /min | T° | 35.5 | pouls | 150 pulsation /min | Poids | 6 Kg 700 g. | diurèse | 300 ml | | |
-------------------------------------------------
b) PROTOCOLE THERAPEUTIQUE :
-------------------------------------------------
1200 ml liquide de réhydratation bionolyte G5 pendant 18 heurs et le débit 7 gouttes / minutes jusqu'à 11heures 55 mn du 17/03/2008 arret de la perfusion et continuité de la RVO
160 ml de sels liquides réhydratation orales ampicilline 200 mg à 06 heures du matin (la quatrième et dernière)
II-2 L'ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES :
L'amélioration de l'état de l'enfant signifie l'efficacité du traitement.
La persistance de la diarrhée du à la persistance de l'infection.
La disparition des vomissements sous l'effet du traitement.
Bouche sèche due aux effets indésirables des antihistaminiques.
PROTOCOLE THERAPEUTIQUE :
Pour terminer le schéma de réhydratation afin de compenser les pertes d'eau et d'électrolytes et pour administrer les médicaments prescrits
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II-3 PLANIFICATION ET REALISATION
a) OBJECTIF :
· La prise des constantes pour surveiller l'état du nourrisson
· Administrer les médicaments. ampicilline à 06 heures
· Aider la mère pour faire l'hygiène corporelle et changer les vêtements de son enfant vérifier l'alimentation de l'enfant.
· Surveiller la perfusion.
· Soins de la bouche pour éviter des complications.
b) REALISATION :
Prise des constantes :
Je prends la température axillaire par un thermomètre et j'inscris le résultat avec un stylo bleu sur la fiche de température T 36°5.
Je mesure la tension artérielle par tensiomètre pédiatrique et stéthoscope et j'inscris le chiffre avec stylo noir sur la fiche de température je prends les pouls au niveau d'artère radiale et j'inscris sur la fiche de température avec stylo rouge le pouls 130 pulsation /min
Je mesure la diurèse dans le bocal gradué et noté la quantité avec stylo jaune sur la fiche de température
Je pèse l'enfant dans une balance pèse bébé : le poids et j'administre les médicaments prescrits
Ampicilline 20 mg. primpéran 5mg azantac 10 mg. je prépare le matériel pour faire une toilette journalière de l'enfant
· Plateau cuvette.
· L'eau tiède compresse.
· Savon.
· sérum bicarbonate pour faire le soin de la bouche gant de toilette
Je commence à nettoyer le visage avec l'eau par les gants de toilette.
Après je fais les soins de la bouche à l'aide d'une compresse imbibée au sérum bicarbonate.
Le soin de la bouche Matériel
· Plateau, coton.
· Compresse stérile.
· Sérum bicarbonaté.
· Alcool chirurgical.
Techniques
· Laver les mains avant la technique.
· Mettre les gans.
· Evaluer l'état de la bouche.
· Enrouler une compresse stérile imbibée au sérum de bicarbonate autour du doigt.
· Nettoyer régulièrement la gencive la face interne des joues, enfin la langues.
· Changer la compresse si besoin.
· Laver les mains je remets l'enfant à sa mère pour l'allaitement et je profite de l'occasion pour faire la réfection du lit de l'enfant je surveille l'écoulement de la perfusion qui a été placé à 15 heures 55 mn par l'équipe de garde (1200 ml du liquide de réhydratation). j'ai conseillé la mère à préparer le sel liquides pour faire la réhydratation orale et j'ai lui est expliquer comment préparer les sels liquides
Préparation des sels liquides de réhydratation.
Prendre 1 litre d'eau minérale.
Un sachet de sel de réhydratation.
Verser le contenu du sachet dans l'eau et bien mélanger.
Utiliser ce liquide pour le faire boire le plus souvent ( ad libitum) à l'enfant, un enfant déshydraté est un enfant qui a soif.
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II-4 ÉVALUATION
L'état de l'enfant se stabilise de plus en plus.
Les plis cutanés commencent à disparaître
La disparition des vomissements et la et la diminution du nombre de selles sous l'effet du traitement 05 selles /jours.
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III LE TROISIÈME JOURS 18/03//2008
III-1 RECUEIL DES DONNEES :
a) prise des constantes TA | 7/4 cm Hg | pouls | 120 pulsations /minutes | T ° | 36 °C | poids | 6.900 Kg | | |
b) protocole thérapeutique administration des sels de réhydratation 1 sachet/ jours
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III-2 Analyse et interprétation
· Bonne évolution clinique de l'état de santé de l'enfant.
· Arrêt des diarrhées et des vomissements.
· Disparition de signes de déshydratation.
III-3 PLANIFICATION ET RÉALISATION
a) OBJECTIF :
Expliquer à la mère l'efficacité des sels de réhydratation et comment les administrer
Donner à la mère quelques conseils avant la sortie sur les mesures d'hygiènes et l'alimentation de son fils.
b) RÉALISATION j'explique à la mère que
· L'intérêt de l'administration des sels de réhydratation en cas de diarrhée pour éviter la déshydratation.
· Qu'en cas de diarrhée utiliser les sels de réhydratation et consulter un médecin pour traiter la source de diarrhée.
· L'intérêt du respecter les mesures d'hygiène alimentaire et corporelle
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III-4 EVALUATION
Evolution normale de l'état de l'enfant sans séquelle
IV SORTIE TA | 7/4 cm Hg | pouls | 118 pulsations /minutes | T ° | 36 °C | poids | 6.900 Kg | diurèse | 500 ml/24 heures | | |
Après la visite du médecin et le constat du rétablissement de l'état du nourrisson, le médecin décide de faire sortir le malade avec un conseil de poursuivre toujours la réhydratation orale pendant 04 jours
STATISTIQUE
Nombre de cas de déshydratation hospitalisé An | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | Nombre de cas | 108 | 102 | 124 | 163 | | | | | |

Nombre de cas de déshydratation hospitalisé par gastroentérite An | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | Nombre de cas | 89 | 66 | 88 | 120 | | | | | |
Nombre de cas de déshydratation hospitalisé par d'autres causes An | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | Nombre de cas | 19 | 36 | 36 | 43 | | | | | |

RECOMMANDATIONS
D'ordre général
· La réhydratation et l'entretien d'un équilibre convenable entre les liquides et les électrolytes constituent la clé du traitement d'un enfant atteint d'une gastroentérite aiguë. La RVO devrait constituer le traitement de choix des enfants atteints d'une déshydratation légère à modérée.
· La SRO devrait être administrée à intervalles réguliers, et il faudrait en augmenter graduellement le volume jusqu'à ce que l'enfant puisse boire comme il en a envie.
· Les enfants qui ne sont pas déshydratés devraient continuer de respecter un régime alimentaire adapté à leur âge. Les enfants déshydratés devraient reprendre ce type d'alimentation dès qu'ils sont réhydratés.
· Pour évaluer la déshydratation, il faut toujours corroborer la perte de poids avec des signes cliniques, car les erreurs sont courantes dans la mesure du poids.
· La thérapie liquidienne devrait inclure les éléments suivants : réhydratation, remplacement des pertes continues et entretien.
· Une SRO prémélangée doit être utilisée de préférence aux sachets en poudre ou aux mélanges maison. Les poudres de SRO se conservent plus longtemps et sont plus faciles à entreposer et moins coûteuses que les SRO liquides, mais elles doivent être mélangées avec précision pour éviter les modifications aux concentrations de glucose et d'électrolytes.
· Les boissons gazeuses et les jus de fruits sucrés sont déconseillés en raison de leur fort taux de glucides, de leur très faible taux d'électrolytes et de leur osmolarité élevée.
· Il faut bien avertir les parents de ne pas offrir d'eau courante à leur enfant atteint d'une gastroentérite aiguë afin d'éviter l'hyponatrémie et l'hypoglycémie.
Pour le personnel
· Formation continue pour le personnel paramédical.
· Application de la démarche soins.
· La visite médicale doit être effectuée en présence de l'infirmière.
· Une formation pour le personnel de d'hygiène et d'entretien ( femme de ménage)
Pour le service
· hygiène rigoureuse du service
· Le service de néonate doit être situé au sein de la maternité
Pour le malade
· Créer des moyens de confort et de loisir.
· Présence de l'infirmière lors de la distribution des repas
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Conclusion
Pour atteindre l'objectif de 2015 (OMS), nous devons développer considérablement l'usage des SRO. Pour y parvenir, les parents, les soignants et les agents de santé auront un rôle essentiel à jouer. Il est également très important de généraliser l'accès aux sachets de SRO dès qu'ils sont utiles. Dans l'idéal, les familles devraient toujours en avoir à domicile pour pouvoir les préparer dès qu'elles en ont besoin. L'utilisation de ces sels devrait devenir systématique au moindre signe de diarrhée pour éviter que les parents attendent trop longtemps avant de réhydrater leur enfant.
La responsabilité des médecins et infirmiers est grande en matière d'abord vasculaire et lors du choix d'une méthode de réhydratation, chacun doit avoir le souci constant de respecter le patrimoine veineux de l'enfant.
La gastroentérite aiguë pose encore des problèmes thérapeutiques en Algérie. Pourtant, son traitement est très codifié. La réhydratation orale doit être préférée à toute autre voie, en l'absence de choc hypovolémique. En cas d'échec de cette voie, la réhydratation intraveineuse sera menée en fonction de l'importance de la déshydratation et de l'âge de l'enfant.
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ANNEXE
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BIONOLYTE G 5 sol p perf
Fiche descriptive abrégée du médicament : BIONOLYTE G 5 sol p perf Forme : solution pour perfusion | par 1 l | glucose monohydrate | 55 g | soit glucose anhydre 277,5 mOsm/l | 50 g | potassium chlorure | 2 g | sodium chlorure | 4 g | soit potassium | 26,8 mEq | soit sodium | 68,4 mEq | soit chlorure | 95,5 mEq | | |