Ocular Complications Following an Inferior Alveolar Nerve Block on a Child Patient:
A Review of the Literature and Report of a Case

Richard K. Yoon, DDS' • Steven Chussid, DDS
Bidang Pedodonsia, Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah
Alamat Korespondensi: Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman, Puworketo, Jawa Tengah, Indonesia, 53122. Email: fettysitinuzuliyah@yahoo.co.id

ABSTRAK Seorang pasien anak laki-laki berusia 7 tahun mengalami palpebral ptosis dan kelumpuhan otot-otot ekstraokular setelah pemberian anestesi lokal untuk prosedur operasi besar pada gigi molar pertama menjelaskan sebuah paresis iatrogenik dari saraf kranial ketiga setelah dilakukannya anestesi lokal pada pasien anak1.

Kata kunci : inverior, alveolar, saraf, anestesi, komplikasi.

PENDAHULUAN
Keterlibatan saraf motorik kranial yang dihasilkan dari anestesi intraoral jarang terjadi sehingga didokumentasikan dengan baik. Meskipun jarang, peristiwa tak terduga setelah pemberian anestesi lokal dapat terjadi di beberapa titik dalam karier klinisi. Keterlibatan saraf oculomotor disebabkan oleh difusi larutan anestesi arah mata menimbulkan defiait motor sementara yang cenderung menghilang sampai efek anestesi habis. Komplikasi oftalmologi sekunder saraf alveolar inferior (IAN) blok meliputi:
1. hilangnya Transient visi yang dihasilkan dari difusi anestesi menuju orbita, dengan keterlibatan saraf optik dan melaporkan kasus kebutaan permanen.2
2. Ophthalmoplegia dan diplopia akibat keterlibatan saraf kranial III, IV, dan VI.3-7
3. Efek pada pleksus simpatik dari arteri karotis interna dengan miosis, ptosis, dan sensasi enopthalmos.8 Komplikasi yang dapat terjadi pada saat anestesi blok saraf IAN yang bersifat perubahan sementara maupun permanen pada saraf lingual, IAN, atau kedua sarafnya.9 Perawatan yang tepat dan jaminan yang disampaikan secara tenang adalah kebutuhan mutlak bagi pasien dan manajemen orangtua teradap komplikasi yang terjadi. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk menjelaskan sebuah paresis iatrogenik dari saraf kranial ketiga setelah dilakukannya anestesi lokal pada pasien anak.

LAPORAN KASUS
Pasien anak laki-laki Hispanic berusia 7 tahun dirujuk ke the Columbia University College of Dental Medicine Pédiatric Dental Clinic untuk restorasi lesi karies yang dalam pada oklusal gigi molar pertama permanen rahang bawah kiri yang mengalami pulpitis reversibel. Orang tua melaporkan tidak ada gejala sistemik, maupun masalah medis atau kontraindikasi alergi terhadap rencana perawatan. Setelah mendapatkan persetujuan secara tertulis maupun lisan, pasien ditempatkan dalam posisi berbaring, dan satu cartridge 1,7 ml lidokain 2% dengan 1: 100.000 epinefrin diberikan dengan jarum panjang 27-gauge pada jarum suntik aspirating. Satu cattridge penuh digunakan untuk menganestesi saraf alveolar inferior.
Beberapa menit setelah posisi pasien kembali tegak, sisi kiri wajah pasien tampak eritematosa, dan kelopak mata atas kiri mulai terkulai. Pasien menyangkal penglihatan ganda, pusing, palpitasi jantung, dan sesak napas. Tanda-tanda vital pasien stabil. Pasien mampu menatap ke kiri. Kemampuan mata kiri untuk melihat melewati garis tengah menunjukkan bawa saraf kranial 6 masih utuh. Saraf kranial 7 bilateral tetap utuh, sebagaimana dibuktikan oleh kontrol yang tepat dari otot-otot ekspresi wajah dan kemampuan untuk berkedip. Sensasi pada saraf trigeminal divisi V1, bilateral V2 dan V3 sisi kiri pasien tetap utuh.
Seperti yang diharapkan, pasien melaporkan anestesi di daerah distribusi IAN kiri dan saraf lingual. Tidak ada blanching dari kulit wajah tercatat; Namun, sisi kiri wajah tampak eritema sementara. Pemeriksaan mata mengungkapkan pupil yang sama-sama bulat dan reaktif terhadap cahaya, dengan ketajaman visual normal. Mata kiri pasien menunjukkan kelumpuhan otot-otot ekstraokular dan strabismus medial. Kelopak mata atas ptosis, dan pemeriksaan fisik lebih lanjut dari kepala dan leher tidak ditemukan sesuatu yang lain. Temuan ini diringkas dalam Gambar 1.

Pasien mengalami paresis saraf oculomotor sekunder dari anestesi lokal yang dilakukan di daerah mandibula kiri. Pasien diberi penjelasan bahwa kelopak matanya akan kembali normal, setelah efek anestesi lokal telah sepenuhnya hilang. Pasien tenang, waspada, berorientasi, dan menunjukkan pemahaman tentang hal tersebut. Orang tua sangat cemas dan ingin menghentikan pengobatan. Orang tua diyakinkan dan diminta untuk tetap duduk di samping pasien. Seorang anggota staf dan dokter gigi tetap sebagai operator untuk observasi. Tidak ada tanda-tanda atau gejala reaksi alergi yang jelas. Dalam waktu 30 menit, semua tanda dan gejala menghilang. Instruksi yang diberikan untuk mencegah kemungkinan trauma mekanik (menggigit) dan termal. Prosedur ini dihentikan, dan kedua pasien dan orang tua pulang. Nomor telepon pasien diperoleh dan panggilan telepon dilakukan kemudian hari menyatakan pasien dalam kondisi baik.

DISKUSI DAN LITERATURE REVIEW Beberapa jalur anatomi telah diusulkan untuk menjelaskan komplikasi berdasarkan daerah anatomi yang mendasari, tempat injeksi, dan jalur penyebaran agen anestesi. Kebanyakan komplikasi bersifat sementara, tetapi beberapa mungkin persisten. Keadaan yang memerlukan perhatian khusus selama anestesi IAN dibahas dan diringkas dalam Tabel 1. Pencegahan komplikasi ini dapat mencakup tinjauan menyeluruh tentang riwayat medis pasien, sedasi inalasi nitrous oxide / oksigen, jika ada indikasi, dan penggunaan jarum suntik aspirating dan injeksi lambat. Cedera saraf selama teknik blok mandibula, dokter memeastikan kontak dengan tulang untuk pengendapan larutan anestesi lokal. Ujung jarum rentan menjadi berkait ketika kontak dengan tulang. Setelah penarikan, kait ini dapat memecah serabut saraf atau bahkan memotong serabut saraf yang mengakibatkan paresthesia, sebagaimana dibuktikan oleh laporan dari trauma pada saraf atau selubung saraf selama suntikan dental.2,9-16 Stacey dan Hajjar melaporkan bahwa jarum gigi dapat berduri jika kontak dengan tulang selama injeksi. Para peneliti menemukan hubungan antara barbering dan kemungkinan cedera saraf pada penarikan. Haas dan Lennon melaporkan bahwa, selain paresthesia (hilangnya sensasi), hyperesthesia (peningkatan kepekaan terhadap rangsangan yang menyakitkan) dan dysesthesia (nyeri setelah stimulus non-berbahaya) dapat berkembang pada beberapa pasien. Parestesia ini umumnya melibatkan lidah dan bibir bawah dan dengan keterlibatan saraf lingual, dapat menyebabkan dysgeusia (gangguan indera perasa) dan xerostomia (mengurangi air liur). Jika hal ini terjadi, dokter gigi harus meyakinkan pasien bahwa kehilangan sensasi ini bersifat sementara dapat bertahan selama beberapa bulan dengan perbaikan bertahap. Konsultasi dengan ahli bedah mulut dan maksilofasial dianjurkan. Cedera yang berhubungan dengan syaraf dapat terjadi melalui difusi anestesi menuju orbita. Pasien dapat menunjukkan gejala okular dan ekstraokular seperti kelumpuhan dengan diplopia (penglihatan ganda) dan mungkin amaurosis (kebutaan sementara). Selain itu, pasien mungkin menunjukkan fitur sindrom Horner seperti enopthalmos (resesi bola mata), miosis (konstriksi pupil), dan ptosis palpebra (kelopak mata yang melorot)3,8,12,18,19. Meskipun komplikasi okular kemungkinan besar akan mengikuti blok saraf alveolar superior posterior, juga dapat muncul ketika jarum mendekati celah orbital pada ketinggian rahang posterior atau ketika larutan anestesi dideponir di bawah tekanan yang berlebihan, sehingga difusi melalui fisura ke orbit. Jika hal ini terjadi, dokter gigi harus meyakinkan pasien dan orang tua bahwa ini adalah fenomena sementara dan ciri-ciri fisik akan kembali normal setelah efek anestesi hilang. Cedera vaskular dan perdarahan dengan pembentukan hematoma selalu menjadi risiko ketika dilakukan penyuntikan di daerah dekat pembuluh darah.20-23 Jika terkena arteri, pendarahan akan terjadi dengan cepat dan menyebabkan pembengkakan. Pendarahan dapat dikurangi dengan memberikan tekanan. Pasien harus diamati selama 24 sampai 48 jam untuk mengevaluasi tanda-tanda perndarahan berulang atau tanda-tanda infeksi sekunder. Selain itu ada potensi untuk teranestesi serabut saraf simpatis yang menuju arteri regio kepala. Epinefrin bekerja di perifer pada reseptor α-adrenergic pada mukosa dan kulit, sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah di area foramen infraorbital. Pada injeksi intraglandular, kadang-kadang terjadi kelumpuhan sementara otot-oto wajah yang disebabkan oleh anestesi saraf wajah (Cranial nerve VII).21 Pasien mungkin mengeluhkan ketidakmampuan mata berkedip diikuti dengan kelumpuhan pada sisi yang sama dari wajah. Dokter harus mampu memanajemen pasien dan orang tua bahwa kelumpuhan bersifat sementara dan akan hilang ketika efek anestesi hilang. Pada injeksi intramuskular, cedera pada otot temporalis dan medial pterygoideus dapat terjadi ketika menyuntikkan jarum ke dalam ruang pterygomandibular untuk blok anestesi IAN. Injeksi intramuskular mengakibatkan trismus (spasme otot yang mengakibatkan pembukaan terbatas) dari penempatan jarum yang tidak benar terlalu jauh ke depan atau terlalu jauh ke belakang. Pada injeksi intravaskular memungkinkan transportasi cairan anestesi ke area orbital akibat injeksi intra-arteri atau penyerapan intravena. Jarum bisa overinserted ke arah posteromedially dari tuberositas maksilaris hingga memasuki fossa infratemporal. Meskipun kejadian ini jarang terjadi tapi bisa terjadi karena pada saat dilakukan aspirasi negatif jika posisi jarum diarahkan terlalu tinggi.24 Dari berbagai kemungkinan jalur ‘nerve-related’ dan saraf simpatik tampak paling mungkin bertanggung jawab atas paresis oculomotor dan ptosis pada pasien. Terlepas dari bagaimana kelumpuhan terjadi, literatur tidak menunjukan adanya kerusakan permanen. Selain itu, pemulihan lengkap diamati pada hampir semua kasus yang dilaporkan dalam beberapa jam dari penemuan insiden, yang merupakan perkiraan waktu yang diperlukan untuk hilangnya efek anestesi secara fisiologis.25 Perlu dilakukan pemeriksaan lengkap pada mata pasien saat efek enstesi hilang, terkait diplopia. Namun pada kasus anak-anak jarang ditemukan diplopia karena sistem visual anak-anak belum matang, diplopia biasa terjadi pada pasien dewasa. Pasien perlu di-follow-up hingga 24 jam pasca injeksi untuk memastikan bahwa gejala bersifat sementara. Pada pasien dengan kejadian paresis pasca injeksi anestesi diperlukan sikap yang tenang dan sistematis dari operator terhadap pasien dan orang tua pasien. Dokter gigi diharapkan mampu menjelaskan pada pasien dan orang tua bahwa gejala bersifat sementara dan akan hilang ketika efek anestesi hilang. Manajemen reaksi langsung terhadap anestesi lokal pada pasien anak harus mencakup: 1) diagnosis yang cepat dari masalah; 2) manajemen darurat yang sesuai berdasarkan gejala; 3) penjelasan dan observasi selama 24jam, 4) recall pasien untuk memastikan kondisi; dan, 5) rujukan ke spesialis mata jika diperlukan.

REFERENSI:
1. Ing E, Ing HG, Ing M, et al. Diagnosing oral disease that affect the eyes. J Am Dent Assoc 1994;125:1003.
2. Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve damage associated with inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 1995; 126:1150-5.
3. Rood J. Ocular complication of inferior alveolar dental nerve block. Br Dent J 1972; 132:23-4.
4. Blaxter P, Britten M. Transient amaurosis after mandibular nerve block. BrMedJ 1967; 1:681.
5. Goldenberg AS. Transient diplopia from a posterior alveolar injection. J Endod 199O;16:55O-1.
6. Goldenberg AS. Diplopia resulting from a mandibular injection. J Endod 1983;9:26l-2.
7. Dryden J. An unusual complication resulting from a Gow-Gates mandibular block. Gompendium 1993; 1:94-8.
8. Kronman JH, Sanchis JM. The neuronal basis for diplopia following local anesthetic injections. Oral Surg 1984: 58:533.
9. Harn SD, Durham TM. Incidence of lingual nerve trauma and postinjection complications in conventional mandibular block anesthesia. J Am Dent Assoc 1990;121: 519-23.
10. Engar RG. Local injection gone awry. AGD Impact 2002; 30:21.
11. Barker BG, Davies PL. The applied anatomy of the pterygomandibular space. Br J Oral Surg 1972; 10:43-5 5.
12.Laskin DM. Diagnosis and tteatment of complications associated with local anesthesia. Int Dent J 1984;34:232-7.
13. Haas DA, Lennon D. A 21-yeat tettospective study of reports of paresthesia following local anesthetic administtation. J Can Dent Assoc 1995;6l:319-20, 323-6, 329-30.
14. Nickel AA Jt. A tettospective study of paresthesia of the dental alveolat netves. Anesth Ptog 1990;37:42-5.
15. Paxton MC, Hadley JN, Hadley MN, Edwards RC, Harrison SJ. Chorda tympani netve injuty following inferior alveolar injection: A teview of a case. J Am Dent Assoc 1994;126:1003-6.
16. Rezai RF, Bayley NC, Austin K. Lingual netve damage: Causative factors and management. Quintessence Int 1988; 19:295-8.
17. Stacy GC, Hajjat G. Batbed needle and inexplicable patesthesias and trismus after dental tegional anesthesia. Otal Sutg Otal Med Otal Pathol 1994;78:680-l.
18. Cooley RL, Cottingham AJ Jr. Ocular complications from local anesthetic injections. Gen Dent 1979;27:40 3.
19. Penatrocha-Diago M, Sanchis-Bielsa JM. Ophthalmologic complications after inttaotal local anesthesia with atticaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Otal Radiol Endod 2000;90:21-4.
20. Lacoutute C, Blanton PL, Hairston LE. The anatomy of the maxillaty artery in the inftatempotal fossa in telationship to otal injections. Anat Rec 1983;205:104a.
21. Roda RS, Blanton PL. The anatomy of local anesthesia. Quintessence Int 1994;25:27-38.
22. Ttaeget KA. Hematoma following inferiot alveolat injection: A possible cause fot anesthesia failure. Anesth Prog 1979;26:122-3.
23. Bishop PT Frequency of accidental inttavascular injection of local anesthetics in childten. Bt Dent J 1983; 154:76-7.
24. Webbet B, Otlansky H, Lipton C, Stevens M Complications of an intra-atterial injection from an infetiot alveolar nerve block. J Am Dent Assoc 2001 ; 132:1702-4.
25. eMedicine. Diplopia. Available at: "http://www.emedicine.com/oph/topicl9l.htm". Accessed August 31, 2010.

Tabel 1. Potensi komplikasi pasca anestesi blok nervus alveolaris inferior