(Overview Concept of Family Medicine)

วัตถุประสงคการศึกษา : ภายหลังการเรียนการสอน นักศึกษาสามารถ 1. บอกหลักการและลักษณะงานเวชปฏิบัติครอบครัว รวมทั้งความเชื่อมโยงระหวางเวชปฏิบัติ ปฐมภูมิ (Primary Care) และเวชปฏิบัติครอบครัว(Family Practice) 2. บอกแนวทางการซักประวัตผูปวยแบบองครวม (Holistic Approach)ได ิ 3. แสดงการใชเครื่องมือพื้นฐานทางเวชศาสตรครอบครัวในการรวบรวมขอมูลสุขภาพองครวม ของผูปวยไดอยางถูกตอง เครื่องมือดังกลาวไดแก เครื่องมือครอบครัว (Family Tree) ผังครอบครัว ตามกาลเวลา (Time Flow Family Chart) 4. อธิบายความหมายและองคประกอบของระบบครอบครัว (Family system) หนาที่ของครอบครัว (Family Function) วงจรชีวิตครอบครัว (Family Life Cycle) ได 5. บอกแนวทางการประเมินสุขภาพครอบครัว (Family Health Assessment) ได 6. วิเคราะหความสัมพันธของการเปลี่ยนแปลงวัยของครอบครัว (Family Morphogenesis) และผลกระทบตอสุขภาพปจเจกบุคคล 7. เชื่อมโยงสภาวะสุขภาพระดับบุคคล (Individual Health) กับสภาวะสุขภาพระดับครอบครัว (Family Health)ได วิธีสอน : การบรรยายพรอมฝกปฏิบัติในชั้นเรียน วิธีประเมินผล : 1. ขอสอบขอเขียน MCQ และ SAQ ลงกอง 2. ขอสอบ Comprehensive Exam ของคณะฯ 3. การมีสวนรวมในชั้นเรียน

เอกสารประกอบการสอน เรื่อง ความรูพื้นฐานดานเวชศาสตรครอบครัว (Overview Concept of Family Medicine)
ผศ.พญ.สายพิณ หัตถีรัตน ความสัมพันธระหวางเวชปฏิบัตปฐมภูมกบเวชปฏิบติครอบครัว (Primary Care and Family Practice) ิ ิั ั ในการพัฒนางานของระบบสาธารณสุขมูลฐาน(primary health care) และงานบริการแบบเวชปฏิบติ ั ปฐมภูมิ (primary care) ใหประชากรไดมโอกาสรับบริการดานสุขภาพที่เทาถึงและเทาเทียมตามกฏบัตร ี ออตตาวา มีการพัฒนาตอยอดจนสามารถดําเนินการใหมบริการที่เฉพาะเจาะจงกับความตองการของแตละ ี ครอบครัว รวมทั้งเฝาดูแลสุขภาพของบุคคลและครอบครัวอยางตอเนื่องยาวนาน ลักษณะงานดังกลาวเปนที่มา ของงานเวชปฏิบัติครอบครัว (family practice) (1,2) ซึ่งประกอบดวยงานที่มีลักษณะเดนสองดาน คือ 1. เวชปฏิบติปฐมภูมิ ที่มีหลักการสําคัญ 4 ประการ คือ ั 1.1 เปนดานแรกของการเขาถึงบริการดานสุขภาพ (First Contact) 1.2 ดูแลตอเนือง (Continuity of Care) ่ 1.3 ดูแลผสมผสานทุกปญหา รวมกับการคัดกรองโรค รักษาโรค สรางเสริมสุขภาพ และฟนฟู สภาพ (Comprehensive Care) 1.4 ติดตอประสานงานกับฝายตางๆเพื่อใหการดูแลสุขภาพครบถวนรอบดาน (Coordinated Care) 2. การดูแลสุขภาพแบบองครวม ที่สามารถแบงคราวๆเปน 3 ระดับ คือ 2.1 การดูแลโดยใหผูปวยเปนศูนยกลาง (Patient-Centered Care) 2.2 การดูแลผูปวยโดยเขาใจภาพรวมทั้งหมดของครอบครัว (Family-Oriented Care : “The  Family as a Patient”) 2.3 การดูแลผูปวยโดยเขาใจภาพรวมทั้งหมดของชุมชน (Community-Oriented Care) ประเภทของเวชปฏิบัติ (Type of Medical Care) (3) แมจะไมไดมการแบงแยกขาดจากกัน แตในหลายประเทศจะมีการจัดการบริการที่แตกตางกันอยู ี 3 ประเภทดังนี้ คือ เวชปฏิบตปฐมภูมิ (Primary Care) เนนทีการบริการเปนดานแรกที่ประชาชนเขาถึงไดอยางเทาเทียม ั ิ ่ กัน บริการที่ผสมผสานเบ็ดเสร็จและตอเนือง ่

เวชปฏิบติทุตยภูมิ (Secondary care) เนนการบริการภายในสถานพยาบาลซึ่งผูปวยมักมีความ ั ิ เจ็บปวยบางอยางที่ทําใหตองนอนรักษาตัวหรือเฝาดูอาการอยางใกลชิดในสถานพยาบาล จึงเหมาะแกความ เจ็บปวยบางประเภท บางลักษณะเทานัน ้ เวชปฏิบติตติยภูมิ (Tertiary care) เนนการบริการภายในสถานพยาบาลที่ตองใชเครื่องมือและ ั เทคโนโลยีการแพทยชั้นสูง เนื่องจากเปนโรคที่สลับซับซอนและยากตอการวินจฉัย จึงตองอาศัยแพทยหลาย ิ สาขา เครื่องมือหลายเครื่องมือในการตรวจรักษา จึงมักเปนโรคที่พบไดนอยในชุมชน คาตรวจรักษาจึงมีราคา สูงตามไปดวย ระบบนิเวศของงานเวชปฏิบติ (Ecology of Medical Care) (4, 5) ั จากการศึกษาลักษณะประชากรทีเ่ ขามาใชบริการในเวชปฏิบัติระดับตางๆ พบวาตลอด 40-50 ปที่ผานมา แมวาโลกจะมีการพัฒนาทางการแพทยไปมาก แตลักษณะของประชากรที่เขามารับบริการยังไมมีการเปลี่ยนแปลง มากนัก กลาวคือ จากสัดสวนประชากร 1000 คน มีประชากรที่มีความเจ็บปวยอยูประมาณ 3 ใน 4 แตมารับ บริการตรวจรักษากับแพทยที่เวชปฏิบัติปฐมภูมิเพียง 1 ใน 4 ซึ่งแสดงวา อีกประมาณครึ่งหนึ่งของประชากร ที่เจ็บปวยในแตละเดือนไมเขาหาบริการทางสาธารณสุข ประชากรเหลานี้อาจจะหายเจ็บไขไปกอนที่จะมารับ บริการ หรือรักษาตนเองได หรือไปเลือกการรักษาแบบอืนที่ไมใชแบบการแพทยที่รัฐจัดหาไวให หรืออาจจะ ่ เจ็บปวยทุพพลภาพถึงอาจเสียชีวิตจนไมสามารถเขาถึงบริการได ดังนันประชากรสวนมากที่มาใชบริการตรวจรักษากับเวชปฏิบัติปฐมภูมิ จึงไมไดหมายถึงแตประชากร ้ ที่เจ็บปวยดวยโรคที่งายๆ เทานั้น แตสามารถมีความรุนแรงและอาจมีอาการแปลกๆที่ไมพบในเวชปฏิบัติอื่นได  สวนการที่ประชากรเขาใชบริการแนนขนัดไปทุกสถานพยาบาลในประเทศไทย หากมาดูที่รายชื่อผูใชบริการ อาจพบลักษณะของผูมารับบริการซ้ําซอนหลายครั้ง ทั้งผูปวยขาจรและผูปวยขาประจํา ทําใหดูเสมือนวามีงานบริการเยอะ  แทจริงแลวใหบริการซ้ําไปซ้ํามาใหแกประชากรบางคนเทานั้น นอกจากนี้จากการศึกษาพบวามีสัดสวนประชากร 9 ใน 1000 ที่เขารับการรักษาในเวชปฏิบัติทุติยภูมิ และมีเพียง 5 ใน 1000 ที่รักษาในเวชปฏิบัตตติยภูมิ ทายทีสุดมีเพียง 1 ใน 1000 เทานันที่รักษาในศูนยการแพทย ิ ่ ้ ระดับโรงเรียนแพทย ซึ่งแสดงวา ลักษณะความเจ็บปวยที่รักษาในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ และ ศูนยการแพทยนั้นนาจะเปนความเจ็บปวยที่หายากและแตกตางจากลักษณะความเจ็บปวยที่พบไดทเี่ วชปฏิบัติ ปฐมภูมิ เมื่อสถานพยาบาลขนาดใหญเต็มไปดวยความเจ็บปวยดังกลาว บุคลากรจึงมีความเชี่ยวชาญ ในการดูแลรักษาโรคที่พบไดยากเหลานั้นไดดีกวาแพทยที่เวชปฏิบัติปฐมภูมิ แตในทางกลับกัน แพทยที่อยู ในสถานพยาบาลขนาดใหญก็จะขาดองคความรูและทักษะในการดูแลลักษณะความเจ็บปวยที่พบบอย ในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ ดังนันจึง ไมอาจกลาวไดวา แพทยที่เวชปฏิบติตติยภูมิมความสามารถมากกวาแพทย ้ ั ี ที่เวชปฏิบัติปฐมภูมิ เพราะมีความเชี่ยวชาญกันคนละชนิดของปญหาสุขภาพ

เวชปฏิบติแบบองครวม (Holistic Medicine) ั เนื่องจากมิติสขภาพแบบองครวมเปนมิตที่สอดประสานกันทุกดาน ไมสามารถแยกขาดจากกันชัดเจน ุ ิ เปนสุขภาพกาย สุขภาพจิต สุขภาพจิตสังคม สุขภาพจิตวิญญาณ จึงมีผูนาเสนอ bio-psycho-social model(6) ํ วาเรื่องของสุขภาพเปนเรื่องของระบบที่ถกทอกันอยูเปนผืนเดียวกันทุกระดับ โดยเริ่มตั้งแตระดับเซล ระดับ ั อวัยวะ ระดับระบบอวัยวะ ระดับบุคคล ระดับครอบครัว ระดับชุมชน ระดับสังคม และระดับจักรวาล เพื่อใหเขาใจงายจึงแบงสุขภาพองครวมออกเปน 3 ระดับ คือ 1. ระดับบุคคล (Patient-centred care) 2. ระดับครอบครัว (Family-oriented care) 3. ระดับชุมชนหรือสังคม (Community-oriented care) คุณสมบัตแพทยเวชศาสตรครอบครัว ิ ดวยความทีแพทยที่ทํางานในเวชปฏิบัติครอบครัวตองมีทักษะในการใหบริการทั้งแบบเวชปฏิบัติ ่ ปฐมภูมิและเวชปฏิบัติแบบองครวมซึ่งเฉพาะเจาะจงสําหรับรายบุคคลที่มาจากครอบครัวหนึ่งครอบครัวที่มี ความแตกตางจากครอบครัวอื่น โดยมีเปาหมายการเฝาดูแลติดตามประชากรกลุมหนึ่งใหมีสุขภาพดีอยางตอเนื่อง แพทยเวชศาสตรครอบครัวจึงตองมีลักษณะสําคัญ 4 ประการ(7) ดังนี้ 1. มีสัมพันธภาพที่ดีกับผูปวย (Doctor-Patient Relationship) 2. มีทักษะทางคลินกที่แมนยํา (Skillful Clinician) ิ 3. มีเวชปฏิบัตอยูในชุมชนหรือคํานึงถึงปญหาสุขภาพของชุมชนหนึ่งๆ (Community-Based Practice) ิ 4. เปนแหลงขอมูลหรือที่ปรึกษาใหแกประชากรที่รับผิดชอบ (Resource Person to a Defined Population) ความหมายของการมีสุขภาพดี (Healthy) ความหมายของ “สุขภาพดี” ในคําจํากัดความขององคการอนามัยโลก (WHO)(8) หมายถึง การมีสมดุลย ของสภาวะกาย จิต สังคม จิตวิญญาณ ของบุคคลหนึ่งๆ แตโดยสรุปในคําจํากัดความที่เขาใจไดงายกวา คือ  ภาวะที่บุคคลผูนั้นดํารงตนอยูไดอยางมีความสุขในสิ่งที่มีอยูรอบตัว ไมวาจะมีตวโรคหรือความเจ็บปวยใดๆ ั หรือไม หากใชคาจํากัดความนี้จะเห็นไดวาคนเราสามารถมีความสุขไดในทุกสภาวะโรค และอาจจะไมมี ํ  ความสุขก็ไดแมจะไมมโรค ภาวะที่คนเหลานั้นไมมีสุขทําใหเกิดความทุกขกายทุกขใจและเกิดเปนความเจ็บปวยได ี ในรูปแบบตางๆ แพทยมีหนาที่ประเมินและคนหาสภาวะที่ไมเปนสุขสําหรับผูปวยรายหนึ่งๆ ที่เดินเขามาปรึกษา และชวยดูแลเยียวยาใหเขาดูแลตนเองไดดขึ้น มีความสุขมากขึ้น ี

การดูแลโดยใหผูปวยเปนศูนยกลาง (Patient-Centred Medicine)(9) หลักการสําคัญของการดูแลโดยใหผูปวยเปนศูนยกลาง คือ ทําความเขาใจกับความไมสุขสบายของ ผูปวยที่เปนทั้งโรค(disease) และความเจ็บปวยในรูปแบบอื่น (Illness) ตัวโรค(disease) คือ ความเจ็บปวยที่มีคําจํากัดความหรือคําอธิบายทางวิทยาศาสตรไว แตความเจ็บปวย ในรูปแบบอืน(Illness) คือ ประสบการณความเจ็บปวยทีเ่ กิดขึ้นจริงกับบุคคลนั้นๆ ซึ่งทําใหเกิดทุกขขึ้น ่ อาจแบงไดเปนทุกข 4 ประเภท คือ ความคิดกังวล(Idea or concern) ความรูสึก (Feeling or emotion) ผลกระทบตอภารกิจประจําวัน(function) และ ความคาดหวังที่อยากไดรับความชวยเหลือจากคนภายนอก (Expectation) เมื่อทําความเขาใจและวินจฉัยไดทั้งตัวโรคและความเจ็บปวยของผูปวยอยางรอบดานแพทยก็ควร ิ ทําความเขาใจกับประวัติความเปนมา ชีวิตสวนตัวของผูปวยวาเปนใครมาจากไหน(Understand the whole  person) เพื่อเขาใจมากขึ้นวาโรคและความทุกข 4 ประเภทขางตนจะกอผลกระทบใหผูปวยรายนั้นๆอยางไร แพทยจึงจะสามารถตอรองหรือเยียวยารักษา ปลอบโยน และเฝาติดตามจนผูปวยหายทุกขโศก ในขณะเดียวกันก็หาโอกาสสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรคใหแกบุคคลนั้นๆตามความเสี่ยงในแตละครั้ง ที่ตรวจรักษา โดยแพทยตองวางแผนการดูแลรักษาสุขภาพใหผูปวยรายนั้นในระยะยาว และแบงประเด็น สําคัญในการดูแลใหเหมาะสมตามแตโอกาสและระยเวลาที่เอื้ออํานวยในขณะหนึ่งๆ เชน ระยะเวลาในขณะ พบผูปวยครั้งแรก ควรชวยเยียวยารักษาโรคและความทุกขที่เกิดขึ้นในขณะปจจุบันกอน แลวแบงเรื่องการปองกันโรค และสรางเสริมสุขภาพไวคราวถัดไป เปนตน สัญญาณเตือนสําหรับความเจ็บปวยอื่นที่ไมใชโรค (Warning signs of Illness)(9) ในสภาพแนนขนัดของแผนกตรวจผูปวยนอกของทุกโรงพยาบาล มีอาการจําพวกหนึ่งที่อาจชวยให แพทยฉกคิดไดวาผูปวยมาตรวจดวยอาการของความเจ็บปวยอื่นทีเ่ ปนทุกขมากกวาตัวโรค แสดงวาผูปวยนา ุ  จะมีความกังวลสูงวาจะปวยเปนโรครายแรงอะไรบางอยาง หรือ มีปญหาอื่นซอนเรน ตัวอยางเชน • มาตรวจบอยครั้งดวยอาการเล็กๆนอยๆ • อาการเดิมๆ หลายๆอาการ • อาการที่เปนมานาน ไมเคยหาย • ดูทุกขทรมานเกินจริงกับอาการเล็กๆ • พอแมที่ชอบพาลูกมาหาหมอตลอดเวลา • ผูปวยผูใหญทมีญาติมาเปนเพื่อนดวยเสมอ ี่ ดังนั้นเมื่อแพทยคัดกรองพบสภาพดังกลาวขางตน แพทยควรรีบใหความใสใจกับความทุกขดานอื่น ของผูปวยกอนที่จะลืม เพราะแพทยสวนใหญถูกปลูกฝงมาใหคนหาแตตวโรค หากผูปวยสงสัญญาณวามาตรวจ  ั ดวยความทุกขดานอื่น แพทยจึงควรมุงประเด็นหลักที่ความทุกขหรือความเจ็บปวยอื่นกอน เพราะถึงอยางไร แพทยก็ตองรับผิดชอบในการคนหาตัวโรคหรือความผิดปกติสวนอื่นของรางกายอยูดี 

ระบบครอบครัว (Family System)(10, 11) หากการวินิจฉัยโรคตองทําความเขาใจกอนวาโรคนั้นเกิดจากสาเหตุใด ไปกอพยาธิสภาพที่อวัยวะใด ทําใหระบบใดในรางกายรวนเรไป การวินจฉัยและรักษาปญหาสุขภาพของคนก็เชนกันตองเริ่มจากสาเหตุที่ ิ บุคคลนั้นเจ็บปวยเกิดจากอะไร เกิดจากอุปกรณในตัวของเขาเองที่ผิดปกติหรือเกิดจากเหตุปจจัยอื่นๆ ที่รายลอมตัวเขาอยู เชน ปญหารุมเราจากครอบครัวและสังคมของเขาที่สงผลใหเขาตองโหมงานหนักจนเจ็บปวย เปนตน  การดูแลรักษาคนจึงมีความหมายกวางกวาการรักษาโรค เพราะตองทําความเขาใจกับระบบที่ใหญ และกวางกวา ระบบที่มีอิทธิพลตอความเปนอยูของคนหนึ่งคนคือ ครอบครัว ซึ่งมีลักษณะที่อยูกนอยางเปนระบบ ั ไมใชตั้งขึ้นมาลอยๆ ตางคนตางอยู แตเปนระบบที่มีองคประกอบชัดเจน มีกลไกการดูแลและควบคุมซึ่งกันและกัน ทั้งยังมีการเปลี่ยนแปลงตามสภาพการณตางๆและกาลเวลา ลักษณะตางๆเหลานี้จึงเปรียบการทํางานของ ระบบครอบครั ว (family system) ว า คล า ยกั บ ระบบการทํา งานของต อ มไร ท อ (endocrine system) ที่ประกอบดวยอวัยวะตางๆ อยูกระจัดกระจายหางกัน แตสามารถทํางานเชื่อมโยงกันไดอยางเปนระบบได คอยตรวจสอบดู แ ล รวมทั้ ง ควบคุ ม ซึ่ ง กั น และกั น (Positive and negative feedback mechanism) ทั้งยังมีการเปลี่ยนแปลงสภาพตามกาลเวลา(Family morphogenesis) โครงสรางครอบครัว (Family Structure) หลังจากที่เขาใจวาครอบครัวทํางานอยางเปนระบบแลว แพทยควรทําความเขาใจกับรายละเอียด โครงสรางหรือองคประกอบของครอบครัวหนึ่งๆหรือบานๆหนึ่ง ซึ่งมักมีการจัดวางบทบาทของสมาชิกไว ตางๆ กันดังนี้ 1. ลําดับความสําคัญของสมาชิก (Hierarchy) ใครเปนบุคคลที่อยูตําแหนงสูงสุดของบาน เปนผูบังคับบัญชาของบาน เปนคนที่คอยขับเคลื่อนใหบานดําเนินไปได 2. อาณาเขตของบาน (Boundaries) ภายในบานมักจะมีการแบงกลุมยอยๆ ลงไปอีก เชน กลุมคูสามี ภรรยา กลุมพีๆนองๆ กลุมตายาย กลุมผูใหญ กลุมเด็ก เปนตน ่ 3. บทบาทของสมาชิก (Role selection) ในแตละบานจะมีการแบงหนาที่กันไวไมวาจะโดยตั้งใจ หรือไมตั้งใจ เชน ตั้งแตพอตาย แมกตองลุกมาทํางานหาเลี้ยงทุกคนในครอบครัว(Breadwinner) ยายตองมา็ ชวยเลียงหลานๆ (Nurturer) ปาคนโตซึ่งเปนคนที่ทุกคนเคารพ จะเปนคนเขามาชวยตัดสินใจเวลาที่ครอบครัว ้ ตองเผชิญปญหาวิกฤตตางๆ (Problem solver) หลานสาวคนโตเรียนมหาวิทยาลัยแลวเปนผูใหญพอที่จะคอย ดูแลคุณยายที่เปนโรคเรื้อรัง (Caregiver) เปนตน 4. แพะรับบาป (Noble Symptom Bearer/ Scapegoat) บางครอบครัวที่มีปญหาจะเกิดการเลือก บทบาท “ตัวซวย” ขึ้นมาเปนที่โยนบาปของคนในครอบครัว เชนการทีครอบครัวเกิดวิกฤตแบบนี้เพราะคนนี้ ่ เปนเหตุ เมื่อเกิดเหตุอีกก็โทษคนเดิมอีกทังๆที่ไมมีสวนเกี่ยวของ เปนคนที่ยอมรับการลงโทษโดยไมใช ้ ความผิดของตนเอง เพื่อใหครอบครัวผานพนวิกฤตไปชัวคราว แตเมื่อตองเปนแพะรับบาปอยูเรื่อยๆ อาจจะ่ ทําใหเกิดความเครียดสะสมขึ้นเรื่อยๆในตัวแพะนั้น และครอบครัวก็ไมรูจักการแกปญหาใหตรงจุด มีแตโทษแพะ

5. ลูกที่ตองมีภาระความรับผิดชอบสูง (Parentified Child) ในบางครอบครัวที่พอแมทําหนาที่ไมไดสมบูรณ ลูกบางคนก็จะลุกขึ้นมารับผิดชอบทําหนาที่ดูแลปกครองคนในบานแทน ซึ่งมักจะทําใหตองรับภาระเกินตัว และเกินลําดับอาวุโส 6. สมาชิกที่สนิทสนมกัน (Alliance) ในบานมักจะมีคําวา “ลูกพอ” “ลูกแม” “ลูกยาย” ซึ่งหมายถึง สนิทสนมกับใคร เปนพวกเดียวกันกับใคร 7. สมาชิกที่รวมหัวกันเปนอริกับคนอื่นในบาน (Coalition) มีการรวมพวกกันแลวตอตานพวกอื่นหรือ คนอื่นในบาน เชน จากคําพูดของแมวา “ใชสิ แกมันลูกพอ เห็นดีเห็นงามกันไปหมด ฉันคนเปนแมกลับไมเคย อยูในสายตา ทําอะไรเปนผิดไปหมด” จากคําพูดดังกลาว แสดงวาลูกเปนพวกเดียวกับพอ แตเปนคนละพวกกับแม กระบวนการภายในบาน (Family Process) ในแตละบานจะมีกระบวนการที่สมาชิกติดตอสื่อสารและเชื่อมโยงผูกพันกันไวหลายรูปแบบบาน สวนใหญมการเรียนรูพฒนาจนไดความสัมพันธที่ลงตัว สมาชิกสามารถเติบโตอยางเปนตัวของตัวเอง ี ั ในขณะที่รักกันชวยเหลือกันภายในบานดวย แตมกระบวนการผูกพันกันของสมาชิกบางบานทีมีปญหา เชน ี ่ 1. กลมเกลียวแนนแฟน (Enmeshment) คนในบานผูกพันแนนเหนียว รักกันมาก สนิทกันมากไป ไหนไปเปนหมูคณะ ทําอะไรทําดวยกันตลอดเวลา ทุกคนหวงใยกันและคอยดูแลเรืองราวตางๆของกันและกัน ่ ตลอด ทําใหสมาชิกแตละคนขาดความเปนอิสระและความเปนตัวของตัวเอง มีอารมณรวมกันสูง เมื่อคนใด คนหนึ่งเจ็บปวย จึงพากันวิตกกังวลอยางมากมายราวกับเจ็บปวยดวยกันทั้งบาน เขาใจและรูสึกแทนกันไปหมดทั้งบาน 2. ราวรานหางเหิน (Disengagement) คนในบานไมสนใจซึ่งกันและกันเลย ตางคนตางอยู ไมรู เรื่องราวของกันและกันในรายละเอียดที่ควรจะทราบ ไมมีอารมณรวมกัน ไมเขาใจความรูสึกของกันและกัน 3. ตีวัวกระทบคราดหรือตีลูกชิ่ง (Triangulation) คนในบานสื่อสารแบบออมคอม ไมพูดกัน ตรงไปตรงมา แตกลับใชวธตีววกระทบคราด เชน ตองการจะตอวาคนหนึ่ง แตไปบอกผานอีกคนหนึ่งกอน ิี ั โดยคนกลางไมใชคนของฝายใดฝายหนึ่ง ตองรับหนาทีสื่อสารไปมาระหวางกลาง ่ 4. ดําเนินการตามแบบแผน (Family Patterns) บางบานมีกระบวนการที่เปนขั้นตอนเรียงไปเปนแบบแผน เชน ทุกครั้งที่เกิดเหตุนี้ จะเกิดเหตุที่สอง และตามมาดวยเหตุท่สาม แทนที่บานจะมีการเรียนรูกับปญหาใหม ๆ ี และแกไขดวยวิธีใหม ๆบาง แตครอบครัวกลับใชวิธีเดิม ๆ ในการเผชิญกับสถานการณตางๆอยูตลอดเวลาซึ่ง อาจทําใหดูเหมือนวาครอบครัวไมเติบโต แกปญหาดวยวิธีเดิม ๆ สื่อสารกันดวยวิธีเดิม ๆ

กลไกของครอบครัวที่เปลี่ยนแปลงตามกาลเวลา (Family across time) 1. พัฒนาการของครอบครัวหรือวัยของครอบครัว (Family Life Cycle) เมื่อครอบครัวมีสมาชิก ที่เติบโตขึ้นตามวัย สภาพปญหาและสถานการณที่ครอบครัวตองเผชิญหนาในแตละชวงเวลาก็จะแตกตางกัน ทั้งนี้ครอบครัวสวนใหญมีการเปลี่ยนแปลงแตละชวงเวลาคลายๆกัน จึงจัดพัฒนาการหรือวัยของครอบครัว เปนชวง ๆ ดังตารางเพื่อใหเห็นความแตกตางของพัฒนาการครอบครัวในแตละชวงเวลา กระบวนการเปลี่ยนแปลง รูปรางและกลไกภายในครอบครัวตามวัยของครอบครัว เรียกวา Family Morphogenesis ซึ่งเปนพัฒนาการ การเติบโตของครอบครัวหนึ่งๆ ตามปกติ แตการเติบโตเปลี่ยนระยะนี้อาจกอใหเกิดปญหาการปรับตัวของสมาชิกได เชน พอแมเลียงลูกมาจนถึงระยะวัยรุนตอนปลาย ลูกเริ่มสอบเขามหาวิทยาลัยได ทําใหตองแยกตัวออกไปอยู ้ หอพักนอกบาน มีชวิตเปนสวนตัวมากขึน แตพอแมยังทําใจไมได คอยเปนหวงและคอยติดตามเฝาระวังเหมือนสมัย ี ้ ลูกยังเรียนระดับมัธยมศึกษา พอแมทุกขดวยความเปนหวง ขณะที่ลูกก็รําคาญเพราะตองการเปนผูใหญ   จะเห็นไดวาครอบครัวมีการเปลี่ยนวัยจากครอบครัวที่มีวัยรุนตอนกลางมาเปนครอบครัวที่มวยรุนตอนปลาย ีั  ซึ่งมีความตองการการเติบโตคนละแบบ หากแพทยชวยใหพอแมเขาใจ คลายทุกข และปรับตัวกับความเปลี่ยนแปลง  ของครอบครัวที่เกิดขึ้นตามพัฒนาการปกติได ทั้งครอบครัวก็จะมีสุขภาพดีขึ้นโดยรวม 2. ปญหาในครอบครัวที่ถายทอดสูรุนถัดไป (Family Projection Process) แมกาลเวลาจะเปลี่ยนไป แตปญหาหรือแบบแผนบางอยางจะสามารถถายทอดสูรุนถัดๆไป หากติดตามดูแลใกลชิดจะสามารถคาดเดา ไดลวงหนา เชน ผูชายในครอบครัวนี้เปนคนที่ไมชอบไปหาหมอเมื่อปวย ผูหญิงในครอบครัวนี้มีประวัติ ตั้งครรภในวัยรุน เปนตน ปรากฏการณดังกลาวอาจเกิดจากการมีความเชื่อหรือการเลี้ยงดูดวยทัศนคติบางอยาง  ที่ผิดแผกไปจากครอบครัวอื่น 3. การรวมหัวหรือจับพวกกันขามรุนเพื่อเปนอริกับคนอื่น (Intergenerational Coalition) บางครอบครัว มีการจับเปนพวกกันโดยคนตางวัยเพื่อเปนอริกับสมาชิกคนอื่นในบาน เชน ยายสนิทกับหลานมากและ เสี้ยมสอนใหหลานเกลียดแมของตนเอง เปนตน แผนภูมิครอบครัว (Family Tree) (12) มีหลักการงายๆสําหรับนักศึกษาแพทย ดังนี้ วาดใหเห็นสมาชิกครอบครัวอยางนอย 3 รุน เพื่อใหเห็นแบบแผนบางอยางของครอบครัว เริ่มวาดจากตัวผูปวยหลักที่เดินเขามารับบริการทางการแพทยกอน ดวยการวงซอนหรือ เขียนลูกศรกํากับไวใหชดเจน ั การวาดใหเรียงลําดับพี่นอง และ สามีภรรยา จาก ซายไปขวา เพื่อทําความเขาใจไดงาย  ยกเวนในกรณีที่มีการจับคูของสามีภรรยาหลายคูหรือหลายครั้งใหกํากับดวยหมายเลขวาเปน ความสัมพันธครั้งที่เทาไหรของคนนั้นๆ หรือป พศ.ที่มีการแตงงานหรือหยารางกัน จากนันวงเสนรอบสมาชิกครอบครัวที่อยูบานเดียวกันกับผูปวยหลักที่มารับบริการกับ ้ แพทยเปนคนแรก

ระบุรายละเอียดของสมาชิกแตละคนเทาที่ทราบกอน ยังไมจาเปนตองวาดใหสมบูรณ ํ ในครั้งแรก วาดเทาที่ผูปวยเลาใหฟง รายละเอียดดังกลาวใหเขียนไวอยางยอ พอเขาใจได เชน  ชื่อหรือชื่อเลน อายุ อาชีพ/ชั้นเรียน โรค ความเสี่ยงทางสุขภาพ(เหลา/บุหรี่/การพนัน/เจาชู) สาเหตุการตาย อายุที่ตาย เปนตน ระบุความสัมพันธในครอบครัวดวยเสนลักษณะตางๆ เพื่อใหเขาใจกระบวนการของครอบครัวนั้นๆ รวมทั้งคาดเดาผลกระทบตางๆที่เกิดจากแบบแผนความสัมพันธดังกลาว ใหใกลเคียงความจริงที่สุด หากแตการแปลผลตองระมัดระวังวาภาพความสัมพันธดังกลาวเกิดจากมุมมองของผูปวยเทานั้น สมาชิกอื่นในบานอาจใหความจริงอื่นในมุมมองของตนเอง ผังครอบครัวตามกาลเวลา (Time Flow Family Chart) เนื่องจากแตละครอบครัวมีเหตุการณที่ผานเขามาในชวงเวลาตางๆและกอผลกระทบตอสมาชิกได ้ ไมเทากันขึนกับวัยของสมาชิกที่เผชิญหนากับเหตุการณนั้นๆ แพทยจึงควรทําความเขาใจกับลําดับเหตุการณ สําคัญที่ผานมากระทบสมาชิกครอบครัวดวยการวาด ผังครอบครัวตามกาลเวลา (Time Flow Family Chart) (3) เพื่อทําความเขาใจกับเหตุการณสาคัญ เฝาระวังความเจ็บปวยหรือปญหาที่อาจจะเกิดขึ้นจากผลกระทบของ ํ เหตุการณดังกลาว และวางแผนการดูแลครอบครัวผูปวยในระยะยาว วิธการวาดผังครอบครัวตามกาลเวลา ใหวาดเสนตามแนวนอนแลวเขียนระบุลําดับเหตุการณสําคัญ ี ที่เกิดขึ้นกับผูปวยหลักที่มารับการรักษาในชวงเวลาตางๆ จากนั้นวาดเสนขนานแสดงลําดับเหตุการณสําคัญ ที่เกิดขึ้นกับสมาชิกคนที่สอง โดยใหจดแสดงเวลาเชน เดือน หรือ ป พ.ศ.ที่เกิดเหตุการณตรงกันกับเสนแสดง ุ เวลาของผูปวยหลัก และทําเชนนี้ตอไปเรื่อยๆ กับสมาชิกคนอื่นๆ ของบาน พัฒนาการหรือวัยของครอบครัว (Family Life Cycle) มีการทําความเขาใจกับครอบครัวที่เติบโตในชวงระยะตางๆวามีภารกิจแตกตางกันไป การแบงระยะ การเติบโตของครอบครัวทั่วไปมักใชหลักเกณฑท่วา การสรางครอบครัวหรือระบบใหมเกิดขึ้นเมื่อใดก็ใหนบเปน ี ั ระยะแรก ดังนั้นการแบงระยะพัฒนาการของครอบครัวของแตละประเทศจึงแตกตางกันไปตามวัฒนธรรมการ ใชชวตครอบครัว เชน ประเทศตะวันตกทีนิยมการออกไปตั้งครอบครัวตั้งแตเริ่มเขาวัยรุนก็จะนับระยะแรก ีิ ่ ของวัยครอบครัวที่ระยะแยกตัวออกจากครอบครัวเดิม ในประเทศทีนิยมการออกไปตังครอบครัวเมื่อเกิดการแตงงาน ่ ้ ก็จะเริ่มนับระยะนีเ้ ปนระยะแรกของวัยครอบครัว เปนตน นอกจากนี้จํานวนของระยะพัฒนาการครอบครัวจึงไมเทากัน ขึ้นกับสภาพสังคมนันมีการแบงระยะ ้ การดําเนินชีวตครอบครัวมากนอยหรือชัดเจนเพียงใด บางก็แบงเปน 6 ระยะ บางก็แบงละเอียดลงไปเปน 8 ระยะ ิ ดังนี้

ตารางที่ 1 แสดงพัฒนาการหรือวัยของครอบครัวในแตละชวง ภารกิจและพัฒนาการ วัยของครอบครัว ครอบครัวระยะคูครองและการแตงงาน • สรางระเบียบกฏเกณฑใหมในการใชชีวิตคูรวมกัน • ปรับตัวกับบทบาทใหมของแตละคนในการใชชีวิตคู • สรางความสัมพันธระหวางคูที่แยกตัวเปนเอกเทศจากครอบครัวเดิม ของแตละฝาย ครอบครัวระยะเริ่มมีบุตรหรือตั้งครรภ • สรางกฏเกณฑสําหรับตอนรับสมาชิกใหม • ปรับบทบาทตนเองใหมเมื่อมีคนอยูมากกวาสองคน • คงความสัมพันธระหวางคูในขณะที่เริ่มบทบาทใหมเปนพอแม ครอบครัวระยะลูกเล็ก • เตรียมพื้นที่เปนสัดสวนใหกับสมาชิกใหมที่เริ่มเติบโต • เตรียมเวลาและสถานที่เปนสัดสวนสําหรับชีวิตคูขณะที่ลูกเริ่มโต • ปรับตัวและบทบาทระหวางความสัมพันธแบบคูครองและ ความสัมพันธระหวางพอแมกับลูกเล็กที่ตองการการดูแลใกลชิด ครอบครัวระยะลูกวัยเรียน • หาเงินและสถานที่เรียนที่เหมาะสมกับครอบครัวหนึ่งๆ • ปรับตัวระหวางกฏเกณฑของพอแมที่ปกครองภายในบานและ กฏเกณฑของครูที่ปกครองในโรงเรียน • สรางกฏระเบียบใหมใหลูกเริ่มปรับตัวกับสังคมนอกบาน • เริ่มสอนงานภายในบานใหลูกเขามามีสวนรับผิดชอบ ครอบครัวระยะลูกวัยรุน • กําหนดกฏเกณฑใหมเพื่อปลอยใหวัยรุนไดมีโอกาสเปนตัวของตัวเอง ทั้งในบานและนอกบาน • แบงพื้นที่ที่เปนสัดสวนและเปนสวนตัวใหแกวัยรุนในบาน • กําหนดภาระหนาที่ของวัยรุนที่มีตอสมาชิกภายในบาน • เตรียมใจกับการแยกตัวและอารมณแปรปรวนของวัยรุน ครอบครัวระยะลูกวัยผูใหญตอนตน • ลูกแยกตัวออกจากบาน (Empty nest phase) รับผิดชอบชีวิตตนเอง มีแฟน มีคูครอง และปรับตัวกับชีวิตสังคมภายนอกบานตามลําพัง • พอแมปรับตัวกับการหมดบทบาทที่ตองเลี้ยงดูลูกอยางใกลชิด • อาชีพการงานของพอแมมั่นคง ประสบความสําเร็จ • พอแมปรับตัวกับความสัมพันธคูครองของตนที่มีมายาวนานและอาจ หางเหิน เย็นชา • พอแมเริ่มเขาสูวัยเจ็บปวย ปูยาตายายเริ่มเจ็บปวยหรือตาย ครอบครัววัยเกษียณอายุ • พอแมปรับตัวกับภาวะไมมีงานนอกบานที่เคยทํามาประจํา • พอแมกลับมาสรางความสัมพันธและปรับตัวอยูดวยกันใหมในวัยเริ่มชรา • พอแมปรับตัวกับสังขารที่เริ่มเจ็บปวย • พอแมสรางความสัมพันธและปรับบทบาทใหมกับสะใภหรือลูกเขยหลาน ครอบครัววัยชรา • ปรับตัวกับการเสื่อมลงของสังขาร ความเจ็บปวยของตนและคูครอง • ปรับตัวกับการสูญเสียความเปนตัวของตัวเอง ตองพึ่งพิงลูกหลานมากขึ้น • ปรับตัวกับการสูญเสียคูครอง เพื่อนฝูง และสังคมที่ตนคุนเคยมาตลอด ชีวิต ปรับตัวใหมีชีวิตอยูในยุคสมัยใหมได

ในสังคมที่ครอบครัวเปนลักษณะครอบครัวเดียว(Nuclear family) มีจํานวนสมาชิกครอบครัวนอย ่ การแบงระยะครอบครัวอาจชัดเจนตามวัยของสมาชิกในครอบครัว แตในสังคมที่มลักษณะของครอบครัว ี ขยายหรือมีจํานวนสมาชิกมาก อาจพบพัฒนาการของครอบครัวหลายระยะในเวลาเดียวกัน เชน ครอบครัว ที่มีบุตร 3 คน อายุ 5 ขวบ 10 ป และ 18 ป พอแมก็กาลังเผชิญหนาอยูกบพัฒนาการครอบครัวถึง 3 ระยะ คือ ํ ั ครอบครัวที่มีเด็กเล็ก ครอบครัวที่มีเด็กวัยเรียน และครอบครัวที่มีเด็กวัยรุนตอนปลาย เปนตน หนาที่ของครอบครัว (Family Function) ครอบครัวเปนหนวยยอยที่เปนองคประกอบของสังคม ในหนวยยอยนีมีการทํางานอยูตลอดเวลา ้ มีการดูแลควบคุมซึ่งกันและกัน แตละครอบครัวจึงทําหนาที่หลักๆดังนี้ สืบเผาพันธ (Reproduction) แสดงออกซึ่งความรัก ความเสนหาตอกัน (Sexual expression) เปนหนาเปนตาในสังคม (Socialization) แบงบทบาทหนาที่ตอกันและกัน (Status : Role, parents) ชวยกันหารายได (Economic cooperation) แสดงความเขาใจเห็นใจกัน (Emotional satisfaction) เปนการควบคุมดูแลกันในหนวยยอยของสังคม (Social control) ปญหาครอบครัว (Family Stress) จากเดิมทีแพทยเคยระบุเพียง “ปญหาครอบครัว” ทําใหไมสามารถเขาใจไดวาเปนปญหาอะไร และ ่ จะชวยเหลือผูปวยและครอบครัวไดอยางไร แพทยจึงควรระบุรายละเอียดของปญหาสุขภาพครอบครัวนั้น ให ชัดเจนวาเปนปญหาใดบาง เชน ปญหาการเลี้ยงดูบุตรอยางไมเหมาะสม (Inadequate parenting) ปญหาการทะเลาะเบาะแวง (Quarrel & Conflict) ปญหาการแตงงานหรือการหยาราง (Marriage & Divorce) ปญหาความเจ็บปวยหรือพิการทุพพลภาพ (Illness & Disability) ปญหาความเศราโศกสูญเสียจากการมีสมาชิกครอบครัวใกลตาย(Dying & Bereavement) ปญหาเศรษฐกิจ ไมวาความร่ํารวยหรือยากจน (Rich & Poverty) ปญหาการโยกยายถินฐานไปกอรางสรางตัวในสถานทีใหมที่ไมมีรากเหงาอยู (Uprooting) ่ ่ ปญหาการวางงาน (Unemployment) ปญหาครอบครัวที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงวัยครอบครัว (Family Morphogenesis)

การประเมินปญหาสุขภาพครอบครัว (Family Health Assessment) เนื่องจากครอบครัวประกอบดวยสมาชิกครอบครัวตั้งแตหนึ่งคนขึ้นไป และเมื่อครอบครัวดําเนินไป ก็จะมีปญหาตางๆเกิดขึ้นได แพทยจึงควรรูหลักการอยางงายในการประเมินสุขภาวะของครอบครัวดังนี้  ปญหาครอบครัว (Stress in Family) ทั้งที่เปนปญหาในอดีตและกําลังเปนปญหาในปจจุบัน รวมทั้งอาจคาดเดาปญหาในอนาคตของบานๆหนึ่งไดดวยการวาดแผนภูมิครอบครัว(Family tree) การประเมินวัยของครอบครัว(Family life cycle) และผังครอบครัวตามกาลเวลา(Time Flow Family Chart) วิธีรับมือกับปญหาของครอบครัว(Coping) ครอบครัวมีแบบแผนในการรับมือกับปญหาตาง ๆ อยางไร ที่พึ่งพิงหรือที่ปรึกษาของครอบครัว (Resources) เมื่อครอบครัวมีปญหาจนเกินแกไข ครอบครัวพึ่งพาหรือปรึกษาใคร เขาเหลานั้นแนะนําวาอยางไรบาง ผลกระทบตอสุขภาพ (Impact on health) จากปญหาครอบครัวดังกลาว สงผลกระทบตอ สุขภาพของสมาชิกในครอบครัวอยางไรบาง หนาที่แพทยกบการดูแลปญหาสุขภาพครอบครัว ั แพทยมหนาทีชวยเหลือดูแลปญหาสุขภาพครอบครัวไดหลายระดับ ตังแตระดับที่รบฟงปญหา ี ่ ้ ั ครอบครัวของผูปวยดวยความเห็นอกเห็นใจแตไมรูจะชวยเหลือหรือใหคําแนะนําอยางไร (Empathic listening) ระดับที่ใหคําแนะนําเมื่อผูปวยเกิดปญหาขึ้นและตองการคําปรึกษาเปนครังคราวแบบไมได ้ เตรียมการลวงหนา (Ad Hoc Counseling) ระดับที่ใหความชวยเหลือดูแลและสนับสนุนครอบครัวอยางตอเนื่อง เพื่อใหครอบครัวสามารถแกไขปญหาดวยตนเองจนผานลุลวงไปได (Working with the family) จนถึงระดับ ที่เขาไปทําครอบครัวบําบัด (Family Therapy) ที่ตองเขาไปชวยฝกความคิดหรือพฤติกรรมบางอยางที่เปน ปญหาใหทั้งครอบครัวใหม เชน พฤติกรรมการสื่อสาร การฝกคิดเชิงบวก เปนตน แพทยทวไปทีดูแลผูปวยและครอบครัวในระยะยาวจะมีโอกาสไดรับการปรึกษาปญหาครอบครัว ั่ ่ ี่ จากผูปวยเปนระยะๆ จึงควรฝกใหมีทักษะและทัศนคติทดีในการชวยเหลือดูแลใหครอบครัวเขมแข็งและ แกไขปญหาดวยตนเองไดอยางเหมาะสม รวมทั้งชวยเฝาระวังปญหาครอบครัวที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะพัฒนาการ ตางๆ หรือแบบแผนตางๆของครอบครัว เพื่อตระเตรียมครอบครัวกอนที่จะเกิดปญหาขึ้นทักษะดังกลาวเปนการ ชวยเหลือดูแลและสนับสนุนใหครอบครัวแกไขปญหาที่ผานเขามาดวยตนเองไดดีขึ้น (Working with the family)