1993-2008 QUINCE AÑOS DE INFORMACIÓN INDEPENDIENTE
VOLUMEN 16, Nº 3 SEPTIEMBRE 2008
Manejo del paciente politratumatizado en el ámbito prehospitalario
CLINT JEAN LOUIS
MÉDICO DE URGENCIAS. HOSPITAL DE NAVARRA. INSTRUCTOR DE PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT (PHTLS)
CARLOS BEAUMONT CAMINOS BERNABE FERNÁNDEZ ESAIN DIEGO REYERO DIEZ
MÉDICO DE AMBULANCIA MEDICALIZADA (SAMU-UCI). SNS-O
TOMÁS BELZUNEGUI OTANO
OBJETIVO Describir los aspectos más relevantes para realizar una atención adecuada a los pacientes politraumatizados en el ámbito prehospitalario. MATERIAL Y MÉTODOS Se revisan las fuentes secundarias más relevantes al respecto como son la base UpToDate (Prehospital care of the adult trauma patient) y las publicaciones del American College of Surgeons (Advanced Trauma Life Support Program for doctors, 7th Ed) y del European Resuscitation Council (Advanced Life Support, 5th Edition). RESULTADOS Se describe la sistemática adecuada para la evaluación primaria del paciente, prestando especial atención a la
evaluación primaria cuyo objetivo es descartar lesiones que comprometen la vida del paciente. También se aborda la valoración secundaria, la inmovilización y el traslado del paciente. CONCLUSIONES Las actuaciones en el periodo crítico condicionarán la supervivencia y morbilidad posterior. Hay que priorizar la vida sobre la funcionalidad y ésta sobre la estética. La valoración primaria es clave para detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida del paciente. El tratamiento es, casi siempre, hospitalario y no se debe retrasar el traslado. La ausencia de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación de medidas terapéuticas. El sufrimiento psíquico y el dolor no deben ser desatendidos y siempre se debe tener en cuenta el principio de primum non nocere.
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Un domingo por la mañana, dos jóvenes deciden tomar una carretera secundaria para evitar un control de alcoholemia, después de una noche de fiesta en una zona rural. Estando de guardia en el servicio de urgencias rurales de la zona, recibes un aviso a las 6.30 am del centro coordinador para acudir a la escena de un accidente de tráfico como primer auxilio sanitario. En la zona del accidente encuentras un coche empotrado contra un árbol. Hay dos pasajeros. El piloto no se mueve ni responde a órdenes ni respira, parece estar muerto. La copilota está gravemente herida, está consciente, algo confusa, y se objetiva cierta dificultad respiratoria. Está visiblemente sangrando del cuero cabelludo. En breves minutos la paciente se vuelve más confusa y la respiración más jadeante... ¿Cuáles son las primeras medidas que has de tomar ante la escena del accidente? ¿Qué evaluación has de realizar a la paciente? ¿Qué lesiones pueden poner en peligro la vida de los accidentados? ¿Qué te haría pensar que la paciente está crítica? ¿Cómo debe ser tu manejo y tratamiento inicial de la paciente? ¿Cómo se maneja una paciente en shock? ¿La paciente se encuentra en estado crítico o no? ¿Debemos realizar un traslado urgente? ¿Qué intervenciones se deben aplicar en la escena? Si la paciente no se encuentra en estado crítico, ¿cómo debemos proceder? ¿Cómo se debe inmovilizar y trasladar a la paciente? ¿Qué opciones tenemos para trasladar a la paciente?
Introducción Epidemiología del trauma
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1958 el accidente como un acontecimiento fortuito provocado por una fuerza externa que actúa rápidamente y que ocasiona un daño físico o mental. Cada día en el mundo, cerca de 16000 personas mueren a causa de todo tipo de traumatismos1. En España, los accidentes suponen la cuarta causa de mortalidad global en la población de todas las edades y la primera en menores de 45 años. Si hablamos de morbilidad, los accidentes suponen la primera causa de pérdida de años potenciales de vida. El 8% de las incapacidades en la población general son debidas a accidentes, siendo más del 50% en los menores de 30 años2.
nes cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes sobreviven. Estas muertes son apenas salvables y ahí radica la importancia de la prevención y educación sanitaria. La segunda fase corresponde a las primeras horas después del incidente como consecuencia de hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia severa. En este grupo (30% de los traumatizados), la muerte puede evitarse con una buena asistencia prehospitalaria y hospitalaria. Por esta razón la primera persona que evalúa y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de influir positivamente o negativamente en el resultado final. La tercera fase es más tardía. La muerte sobreviene varios días o semanas después del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o fallo multiorgánico.
Mortalidad en el paciente politraumatizado
La distribución de la mortalidad ocasionada por traumatismo, atiende a un patrón trimodal3. En la etapa más precoz, en un 50% de los traumatizados la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos después del accidente y, generalmente, es causada por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de médula espinal alta, lesio-
Período crítico
Definimos “hora de oro” como el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. Fue el Dr. Adams Cowley quien desarrolló este concepto de la “hora de oro” en los
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traumatismos y apuntó que, si no se controla la hemorragia ni se restablece la oxigenación de los tejidos en el plazo de una hora tras la lesión, se agotan las probabilidades de supervivencia del paciente. La hora de oro se denomina ahora “periodo crítico” porque algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir asistencia, mientras que en otros este período crucial es más prolongado. Dentro del periodo crítico, la atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos si el paciente está crítico, lo que algunos definen como los 10 minutos de platino4. El objetivo de la presente revisión es exponer, a través de una serie de principios fundamentales, una guía para el manejo prehospitalario del paciente politraumatizado. Este manejo se basa en que todos los pacientes críticos se evalúan inicialmente con la misma sistemática. Esta sistemática, cualquiera que sea la lesión, se fundamenta en un concepto más amplio de mantener la vida, asegurando una correcta oxigenación, ventilación y perfusión: el ABCDE de la evaluación primaria, realizado dentro de un tiempo límite. Esperamos conseguir que el artículo sirva de herramienta a todos los sanitarios que trabajan en el ámbito prehospitalario para poder enfrentarse de una forma ordenada a este tipo de pacientes.
El objetivo de la valoración primaria es detectar (y tratar) lesiones que amenazan la vida del paciente
integrar la fisiopatología en nuestro pensamiento implica preguntarse sobre factores implicados, como son la altura de la caída, la relación de la talla del paciente y la distancia recorrida, la superficie sobre la que cayó el paciente, qué parte del cuerpo cayó sobre la superficie primero, etc. Todo esto nos haría sospechar la existencia de lesiones internas o de la columna vertebral y establecer prioridades.
Evaluación del paciente politraumatizado
¿CUÁLES SON LAS PRIMERAS MEDIDAS A TOMAR ANTE LA ESCENA DE UN ACCIDENTE?
Fisiopatología de la lesiones. Mecanismo lesional
El conocimiento de la fisiopatología de los traumatismos puede ser clave para descubrir o sospechar lesiones que pueden pasar inadvertidas. Los traumatismos se clasifican en contusos y penetrantes. Un traumatismo único contuso o penetrante puede afectar a múltiples sistemas. El intercambio de energía en ambos tipos de traumatismos es similar, pero se diferencian en la penetración a través de la piel. Los traumatismos contusos pueden ocurrir en accidentes de tráfico con varios mecanismos lesionales (impacto frontal, posterior, lateral, con rotación y vueltas de campana o una combinación de ellos), caídas, atropellos, accidentes deportivos, etc. Los traumatismos penetrantes incluyen lesiones por arma blanca y arma de fuego con orificio de entrada y/o salida. El mecanismo de lesión puede orientarnos hacia qué órganos o sistemas pueden verse afectados en la paciente. Tener una orientación sobre el modo de impacto nos hace sospechar de lesiones internas cuando posiblemente no se objetivan signos externos. Por ejemplo, tras una caída, el
Evaluación de la escena. Seguridad y situación
En el momento en que se recibe el aviso, el personal debe analizar la información inicial sobre el incidente, complementándola tras la llegada al lugar, con una recogida de información sobre el terreno (qué es lo que ha pasado, cuántos heridos hay, qué edad tienen, cuál ha sido el mecanismo, etc.). La suma de toda la información debe servir para decidir si la escena es segura o no. La seguridad de la escena es algo que todo interviniente debe conocer. El orden de actuación debe incluir: Precauciones universales La utilización de guantes es fundamental para la protección frente a la transmisión de enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis). Además de los guantes de nitrilo, existen guantes de kevlar (material de alta resistencia al corte y al fuego) para evitar cortes y abrasiones durante el acceso a las víctimas, pudiéndose retirar una vez se accede a ellas5. Las gafas de protección y las mascarillas o
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En el manejo de la vía aérea y la ventilación, el objetivo no es intubar al paciente sino oxigenarle (y ventilarle, si lo precisa)
Trauma Life Support) del American College of Surgeons6,7. Esta breve exploración nos permite detectar problemas que amenazan la vida mediante una evaluación sistemática de la vía aérea (A), la ventilación (B, breathing), la circulación (C), la valoración de daño neurológico (D, disability) y desnudar al paciente (E, exposure). Las lesiones detectadas en esta primera valoración no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas conforme nos las vamos encontrando (treat as you go). Es decir, si en la evaluación primaria detectamos una obstrucción en la vía aérea (A), debemos tratarla antes de seguir adelante con la evaluación del paciente. Un problema en la vía aérea (A) puede matar en segundos, en la ventilación (B), en minutos y en la circulación (C), en horas. De modo que no debemos “distraernos”, por ejemplo, en la reducción de una fractura de una extremidad con una deformidad muy llamativa si antes no hemos actuado sobre la vía aérea, la ventilación y la circulación. La vida prevalece sobre la funcionalidad y ésta sobre la estética. Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes como críticos y no críticos. Ante un paciente crítico se recomienda un tiempo en la escena menor de 10 minutos.
máscaras de protección deberían incluirse siempre dentro de las precauciones universales. El casco, calzado de suela dura y ropa de intervención son elementos que no se deben obviar. Seguridad en la escena Para prever las posibles amenazas antes de llegar a la escena del siniestro, y en un contexto de posible delito violento, para realizar una intervención segura sería imprescindible contar con la presencia de policía. Los elementos de seguridad pasiva de los vehículos como los air-bag que no se hayan detonado tras una colisión, pueden hacerlo mientras se actúa dentro del coche, y ocasionar graves lesiones a los que están en su interior. El equipo sanitario debe ponerse en manos del equipo de rescate (bomberos, etc.). Seguridad del paciente Existen pantallas de protección de las víctimas o, en su defecto, una manta puede ser válida. En situaciones críticas como el peligro de incendio o una posición precaria del vehículo, se debe realizar una extricación rápida. Si la víctima está atrapada, estableceremos con el equipo de salvamento las prioridades anatómicas de liberación.
Vía aérea con control cervical Una de las prioridades en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una vía aérea (VA) permeable8. Todas nuestras acciones o el empleo de cualquier método de control de la vía aérea deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilización en posición neutra). Para evaluar la permeabilidad de la VA, lo primero es preguntar al paciente cómo está. Un paciente que habla tiene una VA permeable. En un paciente inconsciente, que no contesta, debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma. Una respiración ruidosa implica una obstrucción parcial de la vía aérea. Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la vía aérea incluyen:
A
¿EVALUACIÓN DEBEMOS REALIZAR A LA PACIENTE? ¿QUÉ LESIONES PUEDEN PONER EN PELIGRO LA VIDA DE LOS ACCIDENTADOS? ¿CÓMO SE DECIDE SI LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO CRÍTICO O NO?
LIMPIEZA MANUAL DE LA VA
Evaluación primaria
El objetivo es detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida. Esta evaluación primaria sigue el esquema ABCDE del programa ATLS (Advanced Si se observa cualquier material extraño dentro (dientes, comida, prótesis dentales, etc.), éste deberá ser retirado con pinzas (de Magill) o con un barrido digital.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO
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MANIOBRAS MANUALES DE APERTURA DE VA En los pacientes inconscientes (en decúbito supino), la lengua pierde el tono muscular y cae hacia la hipofaringe, llegando a obstruir la VA. Recientemente se ha demostrado en pacientes anestesiados que la causa más frecuente de obstrucción de la VA es por pérdida del tono en paladar blando y epiglotis9. Para evitar esto, disponemos de dos técnicas: desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada, sin hiperextensión cervical) y elevación del mentón (jaw thrust). Ambas técnicas producen un movimiento de la mandíbula hacia arriba que tira de la lengua separándola de la pared posterior de la faringe, abriendo así la VA.
ción (tabla 1). Tras preoxigenar al paciente con oxígeno al 100%, se administran fármacos sedantes (fundamentalmente etomidato porque es el que menos hipotensión arterial provoca), seguidos de relajantes neuromusculares (succinilcolina), y se coloca el tubo endotraqueal. En caso de decidir intubar al paciente, es importante conocer la puntuación de la escala de coma de Glasgow antes de administrar los fármacos sedantes (ver apartado D, valoración neurológica). Las características de los principales fármacos sedantes se pueden ver en la tabla 2. El uso de una IAF requiere un entrenamiento y sería recomendable que fuera protocolizado según las características del sistema de asistencia prehospitalario10. Desde el momento en que el paciente pierde la capacidad de proteger su VA, debemos aplicar la maniobra de Sellick (presión sobre el cartílago cricoides) para evitar el reflujo gástrico. Debemos comprobar la correcta colocación del tubo, auscultando (en zona apical biaxilar, bases y en epigastrio), monitorizando la EtCO2 (CO2 al final de la
ASPIRACIÓN En ocasiones, la presencia de sangre o vómito es la responsable de la obstrucción de VA. Una aspiración vigorosa y prolongada en el tiempo, puede provocar hipoxemia. Son preferibles las sondas rígidas (Yankauer) a las blandas. Se introduce la sonda en la boca hasta la zona donde se quiere aspirar y se realiza aspiración durante no más de 15 segundos mientras se retira la sonda.
Tabla 1. Intubación Asistida por Fármacos (IAF), incluyendo la Secuencia rápida de intubación (SRI).
PREPARACIÓN Valoración de la vía aérea y planificación del procedimiento. Indicación, riesgos y alternativas (por si fracasa la técnica). Preparación y comprobación del material. PREOXIGENACIÓN Oxígeno al 100% durante 3-5 minutos. 4-8 inspiraciones máximas (FiO2: 1). Ventilar únicamente si SatO2 ≤ 90%. PREMEDICACIÓN Sedación-Analgesia-Amnesia. Opiáceos: fentanilo (1-2 mcg/kg). Defasciculación: succinilcolina (1-1,5 mg/kg). Opcional: lidocaína (1 mg/kg). Útil en caso de TCE y aumento presión intracraneal). Opcional: atropina (niños). INDUCCIÓN Y PARÁLISIS
USO DE CÁNULAS ORO Y NASOFARÍNGEAS Ambas evitan la obstrucción de la vía aérea en el paciente con bajo nivel de conciencia, pero no previenen la broncoaspiración ya que no sellan la vía aérea. La cánula nasofaríngea está contraindicada en pacientes con sospecha de fractura de la base del cráneo.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Se considera el patrón adecuado en el manejo y aislamiento de la vía aérea. Está indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su vía aérea, incluidos los que presentan una puntuación en la escala para el coma de Glasgow de 80%) Repercusión hemodinámica moderada No es un inductor anestésico Dosis: 0,1-0,4 mg/kg (variabilidad)
ETOMIDATO (Hypnomidate®)
Hipnosis en 30-60 seg Duración del efecto: 5-10 minutos Gran estabilidad cardiovascular Neuroprotección Movimientos espontáneos, mioclonías Dosis: 0,3 mg/kg
KETAMINA (Ketolar®)
Estado disociativo Analgesia potente Broncodilatador Útil en asma, quemaduras Aumento la presión intracraneal (PIC) Dosis: 1-2 mg/kg iv., 3 mg/kg i.m.
PROPOFOL (Diprivan®)
Rapidez de acción (60 seg) Duración muy breve (5-10 min. tras bolo) Farmacocinética no afectada por la insuficiencia renal o hepática Disminución de la PIC Depresión cardiovascular Dosis: 2-2,5 mg/kg
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Figura 1. Laringoscopio óptico Airtrach Figura 2. Dispositivos supraglóticos (de izquierda a derecha): Combitube, Mascarilla laríngea, tubo laríngeo, y dispositivo I-GEL Figura 3. Mascarilla Fastrach
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Ventilación y respiración, Breathing La hipoxia celular se debe a un aporte de oxígeno insuficiente, por hipoperfusión tisular o porque la sangre arterial no está suficientemente oxigenada. La administración de oxígeno al 100% es absolutamente primordial en el paciente traumatizado. Lo primero debe ser ver si el paciente respira o no. En caso negativo, nos remitimos al algoritmo de parada cardiorrespiratoria. Si respira, vamos a evaluar cómo respira, comprobando la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio, tiraje, movimiento del tórax, uso de musculatura accesoria, etc. En una primera inspección comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en tórax. En el cuello se puede objetivar una herida abierta, un enfisema subcutáneo (posible neumotórax subyacente), una crepitación laríngea (rotura laríngea), una desviación traqueal (neumotórax a tensión) y una ingurgitación yugular (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco). En el tórax se objetiva la elevación asimétrica de ambos hemitórax y el movimiento torácico paradójico. Debemos palpar el tórax buscando dolor, Si el paciente ventila por sí mismo, le pondremos una mascarilla Ventimask® o una con reservorio. Si precisa apoyo ventilatorio, le ventilaremos con el sistema MVB, el tradicional ambú, conectado siempre a una fuente de oxígeno al 100%, hasta que podamos conseguir una VA definitiva. Ventilar con MVB no es tan fácil como pudiera parecer. Es importante conseguir un buen sellado de la mascarilla con la cara del paciente para evitar fugas. Si es posible, es mejor realizar la ventilación entre dos personas, de manera que una de ellas se encargue de sellar la mascarilla a la cara del paciente y la otra ventile (10-12 insuflaciones por minuto, aproximadamente). En la evaluación de la ventilación podemos sospechar o diagnosticar diversas lesiones potencialmente graves:
B
crepitación, enfisema subcutáneo y auscultar pulmones y corazón (tonos apagados, desplazados de su sitio teórico, etc.).
TÓRAX INESTABLE O VOLET COSTAL Se trata de la fractura de dos o más costillas por dos sitios diferentes, de modo que queda una zona de la pared torácica libre. Este segmento se mueve durante la inspiración y espiración en di-
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Todo paciente politraumatizado que se encuentra frío, pálido, sudoroso, y taquicárdico está en shock
noso de gran calibre (12 ó 14) en segundo espacio intercostal (línea medioclavicular), sobre el borde superior de la tercera costilla para evitar el paquete vasculonervioso14.
HEMOTÓRAX MASIVO Acumulación de sangre en espacio pleural (hasta 2,5-3 l. en cada hemitórax). La clínica se deriva de la hipovolemia y, en menor medida, del colapso pulmonar asociado.
rección opuesta al resto del tórax (movimiento paradójico). Se produce una disminución de la capacidad vital, aumento del trabajo respiratorio, dolor y contusión pulmonar subyacente, por lo que probablemente el paciente necesite asistencia ventilatoria con BVM, o intubación precoz.
TAPONAMIENTO CARDIACO Ocurre sobro todo en traumatismos penetrantes. Si el saco pericárdico se llena de sangre (200-300 ml son suficientes), al no poder distenderse, aumenta la presión intrapericárdica, lo que dificulta el llenado ventricular y origina una situación de bajo gasto y shock. Es típica la presencia de pulso paradójico (caída de la tensión arterial más de 1015 mm Hg durante la inspiración), la ingurgitación yugular y los tonos cardiacos apagados. El traslado rápido con medidas de soporte es fundamental, pudiéndose realizar en Urgencias una pericardiocentesis previa a la reparación definitiva en quirófano. Como conclusión, en cuanto al manejo de la VA y la ventilación, el objetivo no es intubar al paciente sino oxigenarle (y ventilarle, si lo precisa). Aunque la intubación es la maniobra más eficaz para mantener y aislar la VA, no debe convertirse en una obsesión. Lo que el paciente necesita es ser oxigenado/ventilado, y esto lo podemos lograr con otras técnicas alternativas que, aunque no aíslan la vía aérea de forma completa, permiten una más que aceptable oxigenación y ventilación.
NEUMOTÓRAX ABIERTO Se igualan las presiones atmosférica e intratorácica. Si el defecto en la pared torácica tiene al menos 2/3 del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzo inspiratorio el aire entrará por la herida al espacio pleural. El tratamiento consiste en, además de aportar oxígeno suplementario, ocluir el defecto con un parche o gasa vaselinado. Tres de los cuatro lados del parche se pegan a la piel, dejando un lado libre. De este modo, el aire no puede entrar por la herida hacia el espacio pleural, mientras que sí podrá salir hacia el exterior. Existen dispositivos comercializados como el sello de Asherman®.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (NTAT) Uno de los hemitórax no ventila nada ya que el espacio pleural está lleno de aire con el pulmón totalmente colapsado. Cuando la presión en el espacio pleural supera la atmosférica, el mediastino (corazón y grandes vasos) se desplazan hacia el lado opuesto. La ventilación se hace cada vez más difícil, aumenta la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso, el llenado del corazón y el gasto cardiaco, iniciándose una situación de shock. La clínica del NTAT comprende varios signos y síntomas: gran dificultad respiratoria y ansiedad extrema (si está consciente), cianosis, taquipnea, taquicardia, ingurgitación yugular (por aumento de presión intratorácica), hipotensión, enfisema subcutáneo y, en la auscultación, ausencia de ventilación en un hemitórax. La desviación traqueal aparece, en ocasiones, pero de forma tardía. Ante la sospecha de NTAT debemos proceder a su descompresión. Se inserta un catéter ve-
Circulación y control de la hemorragia En el paso “C” de la valoración inicial del paciente politraumatizado nuestro objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta), determinar si el paciente está en shock y, si es posible, identificar el tipo de shock (hemorrágico, cardiogénico, etc.) y su severidad e iniciar el tratamiento lo antes posible. ¿Qué define el shock? El déficit de oxigenación tisular producido en la mayoría de las situaciones
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por hipoperfusión tisular. Esto progresa a un estado de metabolismo anaerobio con producción de piruvato y ácido láctico, resultando en acidosis y finalmente en muerte celular. Identificación del shock. En el ámbito prehospitalario, la identificación del shock es un diagnóstico clínico: pulso (calidad, frecuencia y regularidad), relleno capilar, piel (aspecto, color y temperatura), frecuencia y trabajo respiratorio y alteración del nivel de conciencia. En la tabla 3 se expone la clasificación del shock hemorrágico del ATLS (American College of Surgeons)7. Tomados de manera individual, estos hallazgos clínicos son poco sensibles y específicos. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad aumenta con el uso en conjunto. Por ejemplo, un paciente que toma betabloqueantes que esté en estado de shock puede no mostrar taquicardia, pero sí estará frío, pálido y respirará rápida y superficialmente. Así, como norma general, diremos que todo paciente politraumatizado que se encuentra frío, pálido, sudoroso y taquicárdico está en shock. Todos estos cambios son consecuencia de los mecanismos compensadores que llegan a agotarse si no se trata de forma adecuada, siendo el hallazgo más frecuente la caída de la TA (grado III). A este estadio llamaremos shock descompensado, cuyo reconocimiento en ámbito prehospitalario puede ser la pérdida de pulso radial.
FACTORES DE CONFUSIÓN Edad Los ancianos tienen poco poder de compensación por cambios fisiológicos de la vejez o por la medicación que toman (por ejemplo, beta bloqueantes), lo que implica pueden presentar un descenso de la TA y pérdida de pulso radial con un sangrado del 15%. Por el contrario, los niños compensan muy bien a expensas de aumentar su FC y mantienen la TA normal hasta perder un 45% de su volemia. Atletas Presentan mayor poder de compensación y puede no aparecer taquicardia en los momentos iniciales del shock. Embarazo El aumento del gasto cardiaco, la volemia y la FC relacionado con este estado contribuye a que los signos de shock no aparezcan hasta una pérdida del 30%, a pesar de que exista sufrimiento fetal. Además, en el tercer trimestre la compresión del útero grávido sobre los grandes vasos en posición de decúbito supino puede resultar en hipotensión. Por tanto, se recomienda mantener la paciente inclinada en decúbito lateral izquierdo durante el transporte.
Tabla 3. Clasificación del shock hemorrágico (modificado del American College of Surgeons ATLS, 1997)
CLASE I CLASE II CLASE III (descompensado) 1.500-2.000 ml (30-40%) > 120 30-40 Descenso Radial no palpable Confuso/Obnubilado 5-15 CLASE IV
Cantidad de sangre perdida (% total)
< 750 ml (< 15%) Normal Normal Normal Radial palpable Alerta Normal
750-1.500 ml (15-30%) > 100 20-30 Normal Radial palpable Ansioso 20—30
Frecuencia cardiaca (lpm) Frecuencia ventilatoria (rpm) TAS (mm Hg) Pulso Palpable Estado neurológico Diuresis (ml/h)
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La mayoría de las lesiones vitales necesitan cuidados hospitalarios. Hay que reducir el retraso pre-hospitalario dentro del periodo crítico
ml. La exploración física abdominal tiene poco valor. Si nuestro paciente está en shock, debemos pensar siempre en una lesión abdominal hasta que la descartemos con una prueba de imagen utilizando una ecografía ECO-FAST (Focussed Abdominal Sonography in Trauma) o un TAC. · Retroperitoneal / pélvico. Se asocia a fracturas inestables de pelvis, con sangrado arterial o venoso (más frecuente) de partes blandas y óseo (en estos últimos el 80% disminuyen con el cierre de cavidad pélvica). Debemos tener un alto índice de sospecha por el mecanismo lesional y la exploración física (dolor, equimosis en periné y escroto, deformidad en rotación y acortamiento de la extremidad inferior). Actualmente no se recomiendan maniobras para comprobar la estabilidad pélvica, ya que son poco específicas y aumentan la probabilidad de sangrado. Si se sospecha una fractura de pelvis, hay que “cerrar” (inmovilizar) la pelvis y no retirar la inmovilización hasta realizar un diagnóstico radiológico15,16. · Huesos largos / partes blandas. Las fracturas de fémur pueden producir pérdidas sanguíneas de hasta 1.500 ml17. Shock cardiógenico
Enfermedades previas Se puede dar una disminución de reservas cardiopulmonares en pacientes con EPOC o cardiópatas. Fármacos y dispositivos Algunos medicamentos pueden contribuir a un descenso de la TA (antihipertensivos) o favorecer la hemorragia (antiagregantes y anticoagulantes). La existencia de un marcapasos podría interferir en la FC. Tiempo entre lesión y tratamiento Durante el tiempo que transcurre entre el accidente y la primera asistencia, las lesiones siguen su evolución, de manera que un paciente con una rotura de bazo atendido en los primeros minutos tras el impacto probablemente estará aún estable hemodinámicamente. La causa más frecuente de shock es la hemorragia (causa de mortalidad temprana en el trauma y evitable), aunque existen otros tipos de shock que también debemos considerar y pueden aparecer de manera conjunta en un mismo paciente: Shock hemorrágico
Se produce por una alteración de la bomba cardiaca intrínseca o extrínseca. Intrínseca. Se debe a un traumatismo cardiaco contuso tras un traumatismo torácico, con alteración de la contractilidad, arritmias (que da la sospecha diagnóstica) y complicaciones mecánicas (rotura ventricular o valvular). Extrínseco. Tiene su origen en la imposibilidad de llenado del ventrículo izquierdo por aumento de presión intratóracica o intrapericárdica. Las lesiones por este mecanismo incluyen el neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco. Shock neurogénico
Refleja una pérdida de sangre cuya estimación se basa en la clasificación de ATLS (tabla 3). Lo importante es identificar la localización de la pérdida, pudiendo tratarse de una hemorragia externa (diagnóstico visual) y/o una hemorragia interna en alguna (o varias) de las cuatro cavidades: · Pleural-torácica. Puede ocasionar un hemotórax masivo (ver, auscultar y palpar) · Peritoneal. En este caso, debemos pensar en una lesión de víscera maciza. Suele haber escasa sintomatología hasta un sangrado de 2.000-3.000
Se asocia al trauma raquimedular con lesiones cervicales o torácicas altas, desapareciendo la inervación simpática de los vasos y el corazón. Anulado el estímulo simpático, el resultado es una vasodilatación periférica (signos de hipovolemia relativa, piel caliente y rosada) y bradicardia (factor de confusión). Un alto índice de sospecha es importante en este tipo de shock, ya que no se presenta de inicio, dificulta la valoración del shock hemorrágico (por presencia de bradicardia) y dificulta la valoración del dolor al explorar la defensa abdominal, pélvica o huesos largos. Ante un trau-
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ma raquimedular con compromiso neurológico, lo prioritario es descartar el sangrado, inmovilizar y trasladar al paciente de forma precoz.
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK El objetivo de tratamiento es conseguir el aporte de oxígeno a los tejidos, cambiando el metabolismo anaeróbico a aeróbico, siguiendo para ello las siguientes pautas: · Garantizar la permeabilidad de la VA y una correcta ventilación en todo momento. · Controlar la hemorragia. Es la técnica más eficaz para el manejo adecuado del shock. En caso de hemorragia externa, hay que proceder de forma escalonada y adecuando el método al lugar de sangrado. Así podremos utilizar las siguientes técnicas: - Presión directa sobre el foco hemorrágico con apósito estéril. - Elevación, si el foco está en una extremidad no fracturada. - Presión en un punto proximal que comprime la arteria responsable (axilar, inguinal) - Torniquete. Si se trata de una hemorragia interna, la mayoría de los pacientes necesitarán control quirúrgico y/o angiográfico, así como hemoderivados para restablecer el transporte de oxígeno. El abordaje inicial tendrá que ver con la localización de la hemorragia: · En pleura-tórax, se debe realizar un tratamiento agresivo de la vía aérea y ventilación, valorando la descompresión con tubo torácico en hemotórax masivo o con aguja en neumotórax a tensión. · En abdomen, procede el traslado del paciente a un centro útil de forma precoz. · En retroperitoneo-pelvis, hay que disminuir la hemorragia venosa, ósea y de partes blandas con cierre pélvico (tracción de extremidad con rotación interna) mediante la aplicación de algún dispositivo (sábana transversa, Ferno-Ked invertido, colchón de vacío o férulas comerciales de cierre pélvico). El cierre pélvico se mantendrá hasta la obtención de una radiografía de pelvis que confirme o descarte la lesión15. · En huesos largos, como el fémur, se requiere una adecuada inmovilización (preferiblemente mediante férulas de tracción).
Debemos trasladar al paciente crítico a un centro útil que pueda dar solución a todos sus problemas
· Hipotermia. Lo más importante es su prevención. La hipotermia produce una disfunción miocárdica, vasoconstricción, alteraciones electrolíticas y coagulopatía, contribuyendo a la tríada fatal (acidosis, hipotermia y coagulopatía), que aumenta considerablemente la mortalidad de estos pacientes. No debemos olvidar retirar la ropa húmeda y cubrir al paciente, calentar los habitáculos a una temperatura de 29ºC y calentar los fluidos y hemoderivados. · Reposición de volumen. Actualmente no hay soluciones capaces de transportar oxígeno (excepto la sangre). Por ello, en el ámbito prehospitalario hablamos de reposición de volumen (sin poder aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos). No se debe retrasar el transporte para iniciar la fluidoterapia en la escena del accidente18,19. Tampoco debemos intentar normalizar las constantes vitales (¿qué constantes son normales para cada paciente?)17 con una administración excesiva de fluidos. El exceso de fluidoterapia conlleva varios peligros como son la generación de una coagulopatía dilucional, el enmascaramiento del shock (con constantes normalizadas pero transporte de oxígeno precario) y el fenómeno “pop the clot”, con nuevo sangrado interno al “desprenderse el coágulo”. Se recomienda cada vez más una hipotensión permisiva con un limite máximo de TA sistólica de 90 mmHg (con pulso radial palpable) como guía en reposición de fluidos en traumatismo cerrado sin afectación craneoencefálica20, 16. La fluidoterapia se administra preferentemente a través de una vía periférica de grueso calibre (idealmente nº 12-14). Sería razonable realizar dos intentos antes de optar por una vía alternativa como la intraósea. Actualmente se encuentra en discusión el inicio automático de fluidoterapia. Previamente, la tendencia era administrar 2.000 ml de cristaloides en 10-15 minutos (ATLS, 1997)7. Se ha visto que esta administración vigorosa producía desprendimiento mecánico de coágulos (fenómeno pop the clot), hipotermia (sueros almacenados a temperatura ambiente) y la activación de una
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respuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo, la corrección de cifras de TA no asegura una adecuada perfusión tisular, sobre todo si no se ha controlado el sangrado. Hoy en día, la tendencia en el terreno prehospitalario es titular la fluidoterapia indistintamente en el traumatismo cerrado y mayormente en el traumatismo penetrante. Existen diferentes fluidos que pueden ser utilizados, aunque ninguno posee la capacidad de transporte de oxígeno. Se diferencian en la expansión de volumen, permanencia en el espacio intravascular y en los efectos adversos. · Cristaloides/Ringer lactato. Es seguro y barato, pero solo permanece un 33% en el compartimento intravascular y se requieren grandes volúmenes. · Coloides. Permanecen más tiempo en el compartimento intravascular y se requieren menores volúmenes. Hoy el más recomendado es HEA 6% (hidroxietil almidon, Voluven®). Dosis máxima diaria: 50 ml/kg. · Salino hipertónico 7,5%. Es particularmente beneficioso en caso de TCE. Mejora la perfusión disminuyendo el edema cerebral, la presión intracraneal, pero en lesiones vasculares puede aumentar el sangrado por ósmosis. · Transportador de oxígeno. Se trata de una hemoglobina artificial purificada de origen bovino HBOC-20121. · Soluciones con propiedades antiinflamatorias y solución de piruvato de Ringer (experimentales).
aportando o que no solamente sufre de shock hemorrágico. Los primeros habrán perdido más del 40% de la volemia (clasificación grado IV) y requerirán cirugía o embolización urgente con aporte de hemoderivados.
Actualmente existe un consenso generalizado sobre los siguientes aspectos: · El transporte de pacientes en shock no debe retrasarse por obtener un acceso venoso. · Los cristaloides son el fluido de primera elección. · Según la gravedad del shock, se debe titular con bolos de 500-1.000 ml de cristaloides calientes hasta recuperar el pulso radial.
Valoración neurológica, Disability Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente, las pupilas y signos de lateralización o focalidad grosera. La escala de coma de Glasgow (GCS) nos aporta información sobre la función cerebral y el pronóstico (tabla 4). Una puntuación entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve; de 9-13, moderado y
