[Implementatieplan: beademingsduur op de IC van het IJsselvallei Ziekenhuis]

Gert-Jan de Wit
16-01-2013

Probleemanalyse

Als kwaliteitsmedewerker van Acute zorg is mij gevraagd een verandervoorstel te schrijven naar aanleiding van de langere beademingsduur op de Intensice Care (IC) ter vergelijking met het landelijk gemiddelde.

Beademing is een behandeling die veel wordt toegepast op de IC. Op de IC van het topklinisch ziekenhuis IJsselvallei is de gemiddelde beademingsduur 6,3 dagen per patiënt. Het landelijk gemiddelde van deze beademingsduur is 5,4 dagen per patiënt. Dit gemiddelde komt voort uit de landelijke benchmark van de IC’s. Dit heeft niet alleen tot gevolg dat er hogere kosten aan verbonden zijn door een langer ziekenhuisverblijf, maar er kunnen ook complicaties optreden bij de patiënt. Een langere beademingsduur wordt namelijk geassocieerd met meer ongemak voor de patiënt. Daarnaast is het gebruik van beademing een risicofactor voor het krijgen van pneumonie. Bij deze risicofactor speelt de duur van de beademing een belangrijke rol. Hoe langer een patiënt wordt beademt, des te groter wordt de kans op een pneumonie (Universitair ziekenhuis Gent 2010).

Als dit in cijfers wordt vertaald, krijgt ongeveer 8-28% van de patiënten die beademt worden pneumonie als gevolg van de beademing. In de literatuur zijn mortaliteitscijfers van patiënten met beademing gerelateerde pneumonie van 24-50% gevonden. Het is echter niet duidelijk of dit geheel toe te schrijven is aan pneumonie veroorzaakt door beademing, omdat patiënten die ernstiger ziek zijn meer kans hebben om pneumonie te krijgen (Chastre&Fagon 2002).

Voorgestelde interventie

Vanuit de literatuur zijn er verschillende mogelijkheden om de beademingsduur op de IC te verkorten. De maatregelen die vanuit de literatuur worden beschreven, zijn de volgende: - Toepassen van een sedatieprotocol door verpleegkundigen(dagelijks wekken van patiënt)
- Toepassen van een ontwenningsprotocol
- Verbeteren van de lichaamshouding en voeding

Deze interventies zullen nu in het kort uitgelegd worden en aan het einde van dit hoofdstuk zal er uitleg gegeven worden over de keuze die gemaakt is en welke gebruikt gaat worden voor de implementatie.

Sedatieprotocol
Vanuit de literatuur zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het gebruik maken van een sedatieprotocol om zo de beademingsduur op de IC te verkorten. Hierdoor verklein je niet alleen de kans op complicaties zoals een pneumonie, maar zorgt een verantwoorde reductie van de beademingsduur ook voor winst met betrekking tot de capaciteit van de IC. Met andere woorden, hoe eerder mensen van de beademing af kunnen, hoe eerder ze worden ontslagen van de IC (Schouten 2007). Zo vertelt Schouten in zijn boek ‘Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg’(2007) dat een IC team de beademingsduur van 159 uur naar 72 uur wist te krijgen en dat een ander IC team een gemiddelde beademingsduur van bijna twee dagen korter wist te noteren: van 6,1 naar 4,3.
In een experimenteel onderzoek in Amerika kwam naar voren dat het dagelijks onderbreken van het geven van sedatiemiddelen tot een afname leidde op de beademingsduur en tevens tot een afname leidde van het aantal ligdagen op de IC. Ook wordt er in het artikel gemeld dat de afname van de sedatie leidt tot minder kosten voor deze medicatie waardoor dit een kosteneffectieve interventie is (ook meegerekend dat patiënten eerder van de IC af kunnen)(Kress et al. 2000). Er moet dus goed omgegaan worden met sedativa, waarbij een goede personeelsbezetting van groot belang is. In het onderzoek van Kress et al. (2000) zit tevens het sedatieprotocol, wat in het Amerikaans onderzoek is gebruikt, verwerkt.

Ontwenningsprotocol
In de literatuur wordt dit ook wel weaning genoemd. Weaning betekent letterlijk ontwenning (CWZ). Aangezien je lichaam na een paar dagen gewend is geraakt aan het kunstmatig ademen, is het voor het lichaam lastig om weer terug te schakelen naar het zelfstandig ademen. Hierdoor kan het soms langer duren alvorens je lichaam weer omgeschakeld is naar het zelfstandig ademen. Dit betekent echter wel dat je langer aan de beademing ligt, wat inhoud dat de beademingsduur toeneemt. Met behulp van een weaningprotocol kan dit worden tegen gegaan. Dit protocol houdt in dat er met de patiënten geoefend wordt om van de beademing af te komen. Er zijn hier enkele onderzoeken naar gedaan. Uit een onderzoek van Blackwood (2010) blijkt dat een weaningprotocol wel degelijk zin heeft om te gebruiken op een IC, maar de schrijver maakt ook duidelijk in de discussie dat deze uitkomsten geen overeenkomsten noteren met andere onderzoeken, waardoor het nut van deze protocollen in twijfel gebracht kunnen worden.

Verbeteren van lichaamshouding en voeding
Deze interventie wordt in de literatuur sporadisch genoemd. Er zijn voor deze interventie ook geen duidelijke onderzoeken te ontdekken die aangeven dat dit een kortere beademingsduur als gevolg heeft. Wel is het zo dat deze interventie in combinatie met andere interventies kan leidden tot een afname van de beademingsduur (Schouten 2007).

Keuze voor interventie
Er is voor dit verbeterplan gekozen voor het invoeren van een sedatieprotocol. Ondanks het feit dat de meeste onderzoeken in het buitenland zijn uitgevoerd, kan er aangenomen worden dat dit proces zich ook in het IJsselvallei ziekenhuis zal laten zien. Het IJsselvallei zou er dan voor kunnen kiezen om het protocol aan te passen naar de standaarden van de eigen IC-afdeling (met betrekking tot sedativa).
Er is voor deze interventie gekozen omdat er tijdens onderzoeken aangetoond wordt dat de beademingsduur gereduceerd wordt alsmede de kosten voor het ziekenhuis.

Implementatieplan

Doelstelling
Op de afdeling IC van het IJsselvallei ziekenhuis is over een jaar de beademingsduur van patiënten verlaagd van 6,3 dagen naar 5,4 dagen door middel van het gebruik van een sedatieprotocol.

Analyse feitelijke zorg(inclusief indicatoren)
In de huidige setting van de IC in het IJsselvallei ziekenhuis wordt er pas gestopt met beademen als men er zeker van is dat de patiënt geen sedatieve middelen meer nodig heeft. Het beleid dat gevoerd wordt op de IC ziet er als volgt uit. De zieke patiënt komt na een operatie op de afdeling met beademingsapparatuur. De patiënt wordt slapende gehouden door middel van sedatieve middelen. Als de intensivisten beslissen dat er gestopt kan worden met de sedatie dan wordt er ook pas gekeken naar de beademing van de patiënt. Aangezien er soms sprake is van patiënten die dagenlang beademt zijn, moet het lichaam van de patiënt weer wennen om zelf weer te gaan ademen. Dit kan betekenen dat het langer duurt om de patiënt helemaal van de beademing af te krijgen.
In de nieuwe situatie is het de bedoeling dat de IC gebruik gaat maken van een nieuw sedatieprotocol. In dit protocol staat beschreven dat zodra de mensen binnen komen met beademingsapparatuur, er naar toe gewerkt moet worden om de beademing op een verantwoorde manier sneller af te bouwen. Dit kan door middel van het dagelijks onderbreken van de sedatie. Door dit toe te passen raken mensen sneller gewend om zelfstandig te gaan ademen, waardoor mensen sneller van de beademing af kunnen.

Naam indicator: sedatieprotocol is aanwezig op afdeling
Relatie tot kwaliteit: Door de aanwezigheid van het protocol kan er altijd op terug gevallen worden als men het even niet meer weet. Tevens zal er altijd gehandeld worden volgens het protocol.
Omschrijving: Er is binnen de instelling een up-to-date protocol aanwezig waarin het handelen is vastgelegd
Vraag: Is er een up-to-date protocol op de afdeling aanwezig?
Definitie(s): Up-to-date wil zeggen dat er elk half jaar gekeken wordt of er veranderingen ten op zichte van het sedatieprotocol aanwezig zijn.
Type indicator structuur
In- en exclusiecriteria: Geen
Bron: Protocollenbestand
Meetniveau: Afdeling
Meetfrequentie: 1x per half jaar

Naam indicator: Elk jaar een terugkerende scholing voor werknemers op afdeling
Relatie tot kwaliteit: Door werknemers elk jaar te scholen blijft de gegeven zorg van hoge kwaliteit
Omschrijving: Er zal elk jaar een cursus over het sedatieprotocol gegeven worden.
Vraag: Wordt er elk jaar een cursus over het sedatieprotocol gegeven?
Definitie(s): De cursus bestaat uit het herhalen van de theorie en het in praktijk brengen van dit protocol
Type indicator: structuur
In- en exclusiecriteria: Geen
Bron: Beleidsplan van de afdeling
Meetniveau: Afdeling
Meetfrequentie: 1x per jaar

Naam indicator: Terugdringen beademingsduur
Relatie tot kwaliteit: Beademing is een veel toegepaste behandeling op de IC.
Invasieve beademing is een risicofactor voor het verkrijgen van pneumonie, en beademingsduur kan gezien worden als een maat voor de effectiviteit van de IC behandeling als geheel.

Omschrijving: Door de beademingsduur te berekenen wordt er gekeken of er daadwerkelijk een verlaging kan worden geconstateerd.
Teller: Totaal aantal beademingsdagen
Noemer: Totaal aantal beademingspatiënten
Definitie(s): Een beademingsdag is een dag dat de patiënt aan de beademing heeft gelegen.
Type indicator: proces
In- en exclusiecriteria: Inclusie: alle patiënten die beademt worden, Exclusie: patiënten die overlijden worden niet meegeteld
Bron: Afdeling
Meetniveau: Afdeling
Meetfrequentie: 1x per 6 maanden
(NVIC 2004)

Naam indicator: Het gebruik van sedativa
Relatie tot kwaliteit: Door juiste gebruik van sedativa zal de patiënt meer baat hebben bij het ontwaken elke dag. Hierdoor zal de patient eerder van de beademing af kunnen. Dit vergroot de effectiviteit van het protocol
Omschrijving: Door juist gebruik sedativa zal de beademingsduur omlaag gaan
Teller: Aantal fouten in het gebruik van sedativa
Noemer: Aantal IC patiënten die sedativa gebruiken
Definitie(s): Sedativa regeling is van belang bij de beademingsduur
Type indicator: proces
In- en exclusiecriteria: Inclusie: meer dan 1 dag gebruik van sedativa
Bron: Dossier
Meetniveau: Afdeling
Meetfrequentie: 1x per 6 maanden

Naam indicator: complicaties ten gevolge van nieuwe protocol
Relatie tot kwaliteit: Door het krijgen van complicaties zal een patient langer op de IC verblijven. Dit heeft te maken met effectiviteit.
Omschrijving: Door het nieuwe gebruik van het sedatieprotocol zal het voorkomen dat er patiënten te vroeg van de beademing af gaan wat betekent dat ze opnieuw geïntubeerd moeten worden.
Teller: Aantal patiënten die opnieuw geïntubeerd moeten worden
Noemer: Aantal patiënten die gebruik maken van het sedatieprotocol
Definitie(s): Intubatie van de patiënt geeft aan dat er te vroeg van de beademing is afgegaan.
Type indicator: Uitkomst(balansmaat)
In- en exclusiecriteria: Inclusie: patiënten die meer dan 1 dag beademt worden
Bron: Dossier
Meetniveau: Afdeling
Meetfrequentie: 1x per 2 maanden

Naam indicator: Eerder ontslag van IC
Relatie tot kwaliteit: Een eerder ontslag van de IC leidt tot betere doorstroming van patiënten en een eerder ontslag van patiënten uit het ziekenhuis. Dit heeft te maken met doelmatigheid, effectiviteit en kwaliteit.
Omschrijving: Het ontslag van de IC leidt er toe dat dit een positief gevolg heeft voor de doorstroming van de patiënten.
Teller: Aantal patiënten die met ontslag gaan
Noemer: Aantal patiënten die opgenomen worden op de IC
Definitie(s): n.v.t.
Type indicator: Uitkomst
In- en exclusiecriteria: Mensen moeten langer dan 1 dag op IC liggen.
Bron: Dossier
Meetniveau: Afdeling
Meetfrequentie: 1x per 2 maanden

Probleemanalyse doelgroep en setting
Doelgroep
Als we eerst naar de doelgroep kijken moet er rekening gehouden worden met wie je te maken gaat krijgen en wie er gebruik moeten gaan maken van dit nieuwe protocol. In eerste instantie zijn dit de artsen en de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de IC. Dit zijn vaak sterk gespecialiseerde mensen die weten waar ze mee bezig zijn. Verder zijn deze mensen regelmatig eigenwijs wat een belemmerende factor kan zijn voor het implementeren van een nieuw protocol. Ook zullen de artsen op de hoogte gebracht moeten worden alvorens dit nieuwe protocol in te voeren. Vaak denken artsen dat ze goed doen op hun manier, en moeten ze dus overtuigd worden door dit nieuwe protocol. Dit zal lastig worden aangezien ze vaak uitgaan van hun eigen werkwijze en niet snel iets aannemen van mensen buiten de afdeling. Er zal dus naar toe gewerkt moeten worden dat de artsen dit als een belangrijk iets aanschouwen waardoor je mensen nog beter helpt. Als de artsen eenmaal overtuigd zijn zullen de verpleegkundigen eerder instemmen met een nieuwe protocol aangezien er op de IC een duidelijke hiërarchie is.

Setting
De setting van de IC is misschien een lastige om iets in te implementeren. Op de IC is het vaak hectisch en heb je te maken met kritische situaties waarin niet altijd de tijd is om iets nieuws te implementeren. Hier moet dus goed op gelet worden wil het implementeren van het nieuwe protocol daadwerkelijk slagen.
Ontwikkelen en selectie van interventie
Omdat artsen en verpleegkundigen op een IC al zo gespecialiseerd zijn is het mogelijk om samen met een groep te gaan kijken naar het protocol en deze zo af te stemmen op de afdeling, zodat het voor verpleegkundigen en de artsen het beste uitkomt en ook het meest rendabel is. Dit voorkomt dat de interventie straks als een onverwacht iets bij de afdeling binnenkomt. Door er samen naar te kijken zullen artsen en verpleegkundigen ook gaan inzien dat het van belang is dat er goed met het protocol wordt gewerkt zodat dit ten goede komt van de patiënt. Door tijdens deze besprekingen onderzoeken te laten zien uit andere ziekenhuizen moet dit de artsen enthousiasmeren. Hierbij zal dan ook gelijk een korte scholing aan verbonden moeten worden zodat iedereen op de afdeling op de hoogte is van het nieuwe protocol. Tevens moet het nieuwe protocol gelijk opgenomen worden in het bestand, zodat er alleen nog maar met het nieuwe protocol gewerkt gaat worden. Ook zal er gekeken moeten worden naar de hectiek en het tijdsgebrek op de afdeling. Dit zou verholpen kunnen worden door tijdelijk bedden te sluiten of door extra personeel aan te nemen. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met de kosten hiervan. Ontwikkelen, testen en uitvoeren van implementatieplan
Als het protocol eenmaal volledig is en er gaat mee gewerkt worden is het nodig om eerst een audit te doen van 2 maanden. Aangezien er maar één enkele IC is doet de gehele IC hier ook aan mee. Tijdens deze audit zal er ook telkens iemand aanwezig zijn waar vragen aan gesteld kunnen worden over het protocol en zal deze ook observeren hoe het verloopt tijdens deze 2 maanden. Blijkt dat er tijdens deze audit punten naar voren komen die niet goed verlopen moet er terug gekeken worden naar de eerdere punten in het implementatieplan. Het kan dan zijn dat er verkeerd gekeken is naar de doelgroep of setting of dat er andere strategieën voor nodig zijn om deze implementatie uit te voeren.

Integratie in routines
Door eventuele nieuwe medewerkers gelijk kennis te laten nemen van het nieuwe protocol en het nieuwe protocol gelijk op te nemen in het protocollen bestand zorg je er voor dat er met het nieuwe protocol gewerkt blijft worden en er niet naar het oude wordt terug gegrepen. Het moet als het ware een nieuwe richtlijn worden op de afdeling die gebruikt moet blijven worden.

Evalueren en bijstellen plan
Na 2 maanden audit zal er met het gehele team besproken moeten worden hoe iedereen het vindt om er mee te werken. Tevens zullen de resultaten besproken worden en wordt er gekeken of de beademingsduur daadwerkelijk naar beneden is gehaald door het gebruik van het nieuwe protocol. Hier zal de kwaliteitsmedewerker van Acute Zorg ook bij zitten om feedback te ontvangen en om te kijken of er iets aan het plan bijgesteld zou moeten worden om het in de toekomst beter te laten verlopen.

Kostenconsequentieanalyse

Implementatie
- Maken van juiste protocol met team van artsen en verpleegkundigen van de IC; brengt vaste kosten met zich mee en is niet direct toewijsbaar aan de zorg.
- Onder de aandacht brengen van het personeel; brengt vaste kosten met zich mee en is niet direct toewijsbaar aan de zorg.
- Korte scholing van artsen en verpleegkundigen; brengt vaste kosten met zich mee en is niet direct toewijsbaar aan de zorg.
- Nieuwe medewerkers gelijk scholen; brengt variabele kosten met zich mee(hangt er van af hoeveel nieuwe medewerkers er aangenomen worden) en is niet direct toewijsbaar aan de zorg.
- Richtlijn/protocol invoeren in ziekenhuisbeleid; brengt vaste kosten met zich mee en is niet direct toewijsbaar aan de zorg.

Gebruik van de interventie in de praktijk
- Meer tijd kwijt aan patiënt als deze wakker wordt gemaakt; brengt variabele kosten met zich mee, is direct toewijsbaar aan de zorg, het zijn medische kosten en liggen hoger dan bij de huidige zorg.
- Minder gebruik sedativa; brengt variabele kosten met zich mee, is direct toewijsbaar aan de zorg, het zijn medische kosten en liggen lager dan de huidige zorg.
- Meer personeel nodig; zijn variabele kosten(teamsamenstelling elke dag anders), niet direct toewijsbaar aan de zorg, het zijn medische kosten en liggen hoger dan bij de huidige zorg.
- Tijdelijk aantal bedden leeg voor de audit; brengt variabele kosten met zich mee(is maar korte tijd), zijn niet direct toewijsbaar aan de zorg, het zijn niet-medische kosten, en de kosten zijn hoger dan bij huidige zorg(bedden leeg kost een organisatie geld.

Consequenties
- Kortere beademingsduur; Deze uitkomstmaat is lager dan de huidige zorg, wat betekent dat het de organisatie meer oplevert
- Kortere ligduur; deze uitkomstmaat is lager dan de huidige zorg, wat betekent dat het de organisatie meer oplevert
- Minder complicaties; deze uitkomstmaat is lager dan de huidige zorg, wat betekent dat het de organisatie meer oplevert
- Meerdere opnames; deze procesmaat is hoger dan de huidige zorg, wat betekent dat het de organisatie meer oplevert
- Te vroeg van beademing af wat leidt tot opnieuw intuberen; deze uitkomstmaat is hoger dan de huidige zorg
- Hogere salarispost; Deze uitkomstmaat is hoger dan de huidige zorg.

Conclusie

Door goed gebruik te gaan maken van het advies van dit rapport moet dit gaan leiden tot een verkorte beademingsduur op de afdeling. Tevens zullen er na verloop van tijd minder kosten gemaakt gaan worden aangezien patiënten eerder van de beademing af zullen gaan waardoor er ook een betere doorstroming komt op de IC. Dit zal niet alleen als prettig worden ervaren door de medewerkers van de afdeling, maar ook zal de patiënttevredenheid omhoog gaan als gevolg van een eerder ontslag van IC naar afdeling en vervolgens naar huis.

Wel zal er eerst geïnvesteerd moeten worden door het ziekenhuis alvorens er vruchten geplukt kunnen worden. Het advies is om dit zeker te doen, want uiteindelijk zullen er minder kosten gemaakt worden en zal er meer geld overblijven voor de organisatie van het ziekenhuis. Literatuurlijst

Blackwood, B., Alderdice, F., Burns, K., Cardwell, C., Lavery, G., & O’Halloran, P. (2011). Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. Britisch Medical Journal, 342, 1-14. doi: 10.1136/bmj.c7237

Chastre, J., & Fagon, J. Y. (2002). Ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 165, 867-903.

CWZ . Beademen en ontwennen van beademing. Verkregen op 2 januari, 2013, van http://www.cwz.nl/specialismen/intensive-care/behandeling/beademen-en-ontwennen-van-beademing.html.

Kress, J. P., Pohlman, A. S., O’Connor, M. F., & Hall, J. B. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine, 342, 1471-1477. doi: 10.1056/NEJM200005183422002

Schouten, L., Minkman, M., de Moel, J., & van Everdingen, J. (2007). Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg. Assen, Nederland: Van Gorcum.

UZG. Intensieve zorg, gebruikte apparatuur. Universitair Ziekenhuis Gent. Verkregen op 2 januari, 2013, van http://www.icu.be/bezoeker/info/patient.asp.

Van der Voort, P. H. J., Keesman, E., Burger, D. H. C., Corsten, A. A., van Dijk, F. E., de Jonge, E., Gielen, J. P., Polderman, K. H., Graaf, W., & van Zanten, A. R. H. (2004). Kwaliteitsindicatoren voor de intensive care en high care afdelingen. Netherlands Journal of Critical Care, 8, 423- 438.

De Vos, M. (2006). Een kwaliteitszeef voor de IC. Medisch Contact, 61, 871-873.