תרפיה באומנות לילדים שחוו התעללות בבית

סמינריון

פטריסיה קצמן
317758415

קורס תוקפנות ויצירה
73-286-01
תשע"ה
עבודה זו מוגשת לדר' משה בן סימון
המחלקה לקרימינולוגיה
אוניברסיטת בר - אילן

06.10.15 תוכן ענייני
מבוא 3

התעללות כלפי ילדים במשפחה 4
סוגי אלימות כלפי ילדים במשפחה 4
גורמים וסיבות להתעללות כלפי ילדים במשפחה 4
השלכות ההתעללות על הילד 5

תרפיה באומנות 9
תרפיה באומנות: מהי? 9
חומרים ואמצעים טיפוליים 11
מטרות התרפיה באומנות 12
דרך הטיפול 13
תפקיד התרפיסט כמנחה 14
תרפיה באומנות כאמצעי אבחון 15

תרפיה באומנות לילדים שחוו התעללות בידי הוריהם 17
הערכה 17
המטפל בתהליך הריפוי 18
היחס לאמצעי היצירה 20
תהליך התרפיה באמנות 22
טיפול קבוצתי 25

סיכום 29

נספחים 30

ביבליוגרפיה 31

מבוא בעבודתי אבחן כיצד ניתן לטפל בילדים מבתים אלימים באמצעות תרפיה באומנות. מחקרים מצביעים על כך שמיליוני ילדים חשופים לאלימות במשפחה וכי ההשפעות הפוטנציאליות מחשיפה זו הן משמעותיות. מידע זה לבד יוצר הכרח לפעולה (Behrman et al., 1999). התערבויות בחיים של משפחות מתעללות ומזניחות שונות מטיפולים פסיכולוגיים מסורתיים (Azar & Wolfe, 1989). בעבודה זו אנסה לשפוך מעט אור על תופעת ההתעללות והאלימות כלפי ילדים; ראשית אציג את התופעה ודרכי ההתבטאות שלה, בהמשך אבחן את הגורמים והסיבות אשר עשויים לגרום לה, כמו גם את ההשפעות של ההתנהגות על הילד. טיפול באמנות חושף רגשות על ההתעללות ועל דינמיקת המשפחה, דברים שלא יהיו כה ברורים בחליפין מילולי (Dufrene, 1994). תהליכים לא-מילוליים בתרפיה באמנות מספקים הזדמנות ייחודית עבור חומר מודחק ולא מובן למצוא צורת ביטוי אמנותית. מטופלים עם הפרעת אישיות עשויים להיות מסוגלים להחצין את רגשותיהם ההרסניים ולעבוד על רגשות הקבורים עמוק בתוך המכל הבטוח המסומל על ידי המערכת היחסים הטיפולית, דימויים ומרחב הטיפול (Rothwell & Hutchinson , 2011). תרפיה באומנות מיושמת בטווח רחב של טיפולים בסוגי טראומות שונות, הכוללים התעללות מינית, אלימות במשפחה, אלימות בבית הספר ואף רצח (Malchiodi, 1990). אומנות משמשת בתור כלי טיפולי בטיפול בילדים משום שזו שפה שרוב הילדים מסוגלים להביע עצמם דרכה. דרך האומנות ניתן לזהות ולנטר מצבים פסיכולוגיים כגון דכאון, אגרסיה, טראומה, לחץ ועוד (Malchiodi, 2003). בחרתי לעסוק בנושא זה בעבודתי משום שרציתי ללמוד יותר על דרך טיפולית זו, שמשלבת יצירתיות, שאני מאד מתחברת אליה בתור דרך להבעת העצמי, ושיפור המצב הנפשי בצורה יוצאת דופן. אציג איך ניתן תרפיה באמנות יעילה במיוחד בקרב ילדים שבאו מבתים בהם חוו התעללות ואלימות.

התעללות כלפי ילדים במשפחה התעללות פיזית בילד ניתנת להגדרה כללית, כ"טיפול פיזי מזניח או מזיק לילד שהנו מתחת לגיל 18 בידי אדם שאחראי לטובת הילד, תחת תנאים המצביעים על כך שבריאות הילד או טובתו נפגעות או מאוימות כתוצאה מכך" (Besharov, 1991:4). סוגי אלימות כלפי ילדים במשפחה המושג התעללות בילדים מסווג לארבע קטגוריות, בויאר וקדמן (2007) מציגים: "התעללות פיזית: פגיעה חמורה ומתמשכת בילד, מכוונת ולא מקרית, תוך הפעלת כוח פיזי על אברי הגוף (בעיטות, נשיכות, מכות, טלטול וכיוצב'), באמצעות מכשיר או כלי, הגורמים לילד חבלות שונות; התעללות מינית: פגיעה בעלת אופי מיני בילד, בכוח, כפייה, איום או פיתוי או תוך ניצול סמכותו ומרותו של המבוגר; התעללות נפשית: התנהגות שלילית מתמשכת כלפי הילד ההורסת את יכולתו לפתח מסוגלות רגשית או לפעול כשורה בהקשרים אישיים וחברתיים;והזנחה: מחדל או פעולה מתמשכת המונעים מן הילד את צרכיו, כגון: הזנה, טיפול רפואי, טיפול מונע, חינוך, גירויים סביבתיים" (בויאר וקדמן,2007:707). ילדים עשויים לחוות סוגים שונים של התעללות בבית: הם עשויים להיות קורבנות של התעללות פיזית, צופים בהתעללות של אחד ההורים בבן זוגו, או גם קורבנות וגם צופים בהתעללות פיזית של אחד ההורים באחר (דאוד-נורסי, למב, סטרנברג, 1999). גורמים וסיבות להתעללות כלפי ילדים במשפחה ישנם היבטים ייחודיים להערכת משפחות מתעללות, משפחות מתעללות הן קבוצה הטרוגנית של משפחות בעלות בעיות רבות. הערכה עשויה לכלול איסוף מידע כדי לאמת את מופע ההתעללות, שכתופעה היא בעלת קביעות מרובות והערכות מצבים שונים המתפרשים על פני מספר תחומים. הערכות נעשות בדרך כלל על מנת לזהות תחומי יעד להתערבות ולעקוב אחר ההתקדמות לאורך הטיפול (Hansen, Sedlar & Warner-Rogers, 1999). גורמים אפשריים להתעללות בילדים יכולים להיות גורמים אישיותיים כגון פסיכופתולוגיות שונות ותכונות אישיות, כמו גם גורמים חברתיים כמו השפעות חברתיות ותרבותיות על מבנה והתנהגות התא המשפחתי. אלה כוללים את מאפייני הקורבן, המתעלל והסביבה. ידע וציפיות לגבי התפתחות הילד והתנהגות ההורים הם אזורים קשים במיוחד להערכה כי רמות התפתחות והעיתוי שלהן כל כך מגוון (Hansen, et al., 1999). גורמי פגיעות להתעללות כוללים גורמים ארוכי טווח יחסית, תנאים ותכונות המשמשות להגדלת הסיכון להתעללות. גורמי פגיעות אלו עשויים להיות ביולוגיים, הסטוריים, פסיכולוגיים וסוציולוגיים. גורמים כמו גורמי לחץ שונים בחיי המשפחה כמו מצב סוציו אקונומי, בריאות המשפחה, הגעת הילד למצב התפתחותי חדש וקשיים שונים (Aber & Cicchetti, 1984; Cicchetti & Rizley, 1981). ישנם מספר גורמים דמוגרפיים וסוציו-אקונומיים שעלולים להוביל לתסכול בקרב ההורים שבזמנו יוביל להתעללות בילדים: העדר השכלה, אשר בדרך כלל ילווה במעמד חברתי נמוך ובהשכלה נמוכה, העדר תעסוקה שמשרה דימוי עצמי נמוך ותנאי מגורים דלים וצפיפות משפחתית שגורמת לאווירת חרדה לא נוחה בבית. גורמים אלו עשויים להוביל לתסכול רב בקרב ההורים ובני המשפחה והילדים עלולים להפוך לקורבנות בידי הוריהם מפאת מצבם הנפשי (צימרמן, 1985). ישנם גורמים הגנה המהווים תנאים יציבים שעשויים למנוע התעללות, למשל יחסים חיוביים בין בני המשפחה והדמויות ההוריות, תנאים כלכליים חיוביים ויציבים ופתרון מוצלח של תקופות התפתחותיות (Hansen, et al., 1999). השלכות ההתעללות על הילד מעבר לפציעות מסכנות החיים שחווים הילדים, חלה הכרה גוברת להשפעות הפסיכולוגיות, הפחות גלויות, על התפתחות הילדים ועל מערכת היחסים שבין ההורה לילד (Aber & Cicchetti, 1984). צורות פיזיות ורגשיות של התעללות בילדים והזנחם עלולות להפריע להתפתחות פסיכולוגית ארוכת טווח מתוקף הממדים אשר שובשו על ידי טיפול הורי שכזה. ממדים אלו יכולים להיות רגשיים, חברתיים, התנהגותיים וקוגנטיביים (Cicchetti, 1989). יתר על כן, מתאים לממצאים המצביעים על כך שילדים שחוו התעללות היו בעלי סיכוי גבוה יותר להיות לקויים התנהגותית או רגשית יותר מאשר מקביליהם הנורמטיביים שטופלו בדרכים שלא ניתן לייחס לפגיעות גופניות בלבד (Cicchetti & Rizley, 1981). האינטראקציה בין הילד וההורה מהותית בעיצוב התנהגות הילד, כמו כן משפיעה על האופן בו יתפס הילד על ידי אחרים (דאוד-נורסי, למב, סטרנברג, 1999). ההשפעות של אלימות במשפחה יכולות להשתנות מאוד מילד אחד למשנהו. ייתכן שמצב המשפחה, סביבה קהילתית, ואישיותו של הילד יכולים לחזק את יכולתו של הילד להתמודד או להגביר את הסיכון לפגיעה (Behrman, Salcido Carter & Weithorn, 1999). לפגיעה בילד יש השלכות מידיות והשלכות לטווח ארוך. יש לה מימד גופני ובריאותי, ומימד נפשי ורגשי. לעיתים, קורבנות התעללות הופכים בבגרותם להורים מתעללים. בוקסר ועמיתים (2005) טוענים כי ילדים אשר יגדלו בסביבה השזורה במפגשים אלימים ועוינים עם ההורים, לאורך זמן, סביר להניח כי החוויות השליליות האלו ישפיעו, לפחות במידה מה, על התפיסה העצמית שלהם, תפיסותיהם של אחרים ואמונות על תוקפנות. תחת תנאים אלו, גם סביר להניח שיתחילו הקרבנות לפתח הטיות בעיבוד המידע החברתי המבוסס על ההנחנה כי אחרים פועלים בעוינות בכוונה, יובילו לתפיסות מוגברות של עוינות, פגיעות וכעס. בעקבות כך, תתפתח סבירות גבוהה יותר לכך שהילד יפעל כתוצאה מכך בצורה אגרסיבית. מחקרים רטרוספקטיביים רבים מעידים על כך שהתעללות בילדות קשורה למצוקה פסיכולוגית בבגרות. מחקרים אלו מצאו כי כל צורת התעללות בילדות, מינית ופיזית, קשורה עם פסיכופתולוגיה בגיל מאוחר יותר. בו בזמן, נראה כי יש שוני במידת הנזק בהתאמה לסדרה של הגורמים (מור, 2008). התעללות ילדים טראומטית מוגדרת על ידי קילגור (Kilgore, 1988) ככל צורה של התעללות שגרמה לעיכובים, חללים או נזק בהתפתחות ההתקינה של הנפש. כאשר האינטראקציה בין ההורה לילד אינה עקבית ואינה ניתנת לחיזוי, המאופיינת כחודרנית ולעיתים כמתעלמת, עשוי היחיד לראות את העולם החברתי כמאיים ואינו בר שליטה. השליטה של ההורה על הילד תשחק תפקיד מרכזי בפיתוח אישיות בעלת תפיסת עולם בו הפרט חסר אונים (Brown & Siegel, 1988). נמצא כי לחשיפה לאלימות במשפחה יכולות להיות השפעות שליליות חמורות נוספות על הילדים; ילדים שנחשפו לאלימות במשפחה עלולים להפגין ביצועים אקדמיים ירודים, יכולת פתרון בעיות לקויה, ורמות נמוכות של אמפתיה. חשיפה לאלימות כרונית או קיצונית במשפחה עלולה לגרום לסימפטומים בקנה אחד עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית, כגון אלחוש רגשי, עוררות מוגברות, הימנעות מכל תזכורות של האירוע האלים, או התמקדות אובססיבית וחזרה על האירוע (Silvern , Karyl & Landis, 1995). במחקר שבוצע על ידי קילפטריק ו-וויליאמס (Kilpatrick & Williams, 1997) ניתן היה לראות כי ילדים שהיו עדים לאלימות במשפחה הפגינו סיפטומים של הפרעת דחק פוסט טראומטית. מחקרים רטרוספקטיביים מצביעים על כך שיכולות להיות גם השפעות שליליות בבגרות, הכוללות דיכאון, דימוי עצמי נמוך, פרקטיקת אלימות בבית, ובהתנהגות פלילית (Behrman et al., 1999). שיעור גבוה של בעיות התנהגות בקרב אוכלוסייה זו אינו מפתיע לאור העובדה שההתעללות בילדים כוללת אינטראקציות פיזיות ונפשיות אגרסיביות בין האחראי והילד, אשר עשוי להוות בסיס לאינטראקצית הילד עם אחרים (Sroufe & Fleeson, 1986). אפלבאום (1977) מצא כי ילדים שעברו התעללות נמצאו כמעוכבים בהתפתחות השפתית. מחקרים נוספים גילו כי יכולתם החברתית עם בני גילם גם היא לקויה (George & Main, 1979). שלא במפתיע, ילדים כאלה לעתים קרובות מדווחים רגשות עמוקים של חוסר תקווה, דיכאון, וערך עצמי נמוך (Fantuzzo, 1990). במחקר נוסף, נמצא שילדים שעברו התעללות נוטים יותר להגיב בתוקפנו לסיטואציות חברתיות בעייתיות ופחות אהודים על חבריהם (Salzinger, Feldman, Hammer, Rosario, 1993). תגובות מודרכות על ידי קוגניציות הכוללות אמונות על נאותות התגובות, אמונות על השלכות, אמונות על יכולת עצמית או יעילות להתנהג על פי הן, ועל עקביות הסכימה העצמית (Boxer, Guerra, Kim, 2005). למרות שנראה שתגובות כמו תוקפנות ונסיגה הן חלק מרפרטואר התנהגות מולדת, דרך חוויות חיברות ילדים מפתחים קווים מנחים משוכללים ותגובות למצבים ספציפיים ליצירת תגובות מתאימות למצבים, והערכת התוצאה של התגובות הללו (Boxer et al., 2005). דאוד-נורסי ועמיתיו (1999) מסבירים, על פי תיאוריית הלמידה החברתית של בנדורה (Bandura, 1977) כי ייתכן שילדים שעברו התעללות ילמדו להתנהג כמו הוריהם על ידי צפייה בהתנהגות וחיקויה, גם על אף שאינם מקבלים שום תגמול על כך. ילדים החווים התעללות בביתם עשויים לראות בהתנהגות כזו כדרך קבילה לאינטראקציה עם אחרים ולכן עשויים להתנהג עימם באופן תוקפני שכזה. במקרים של התנהגות תוקפנית, נראה כי האמונות לנורמטיביות ההתנהגות עולות בהתבוננות בהתנהגות של הילד עצמו, תצפית על התנהגות של אחר ודרך מדיה שונה (Guerra, Huesmann, Tolan, VanAcker & Eron,1995). אמונות אלו מתחילות להתייצב סביב גיל שבע או שמונה, עולה בקנה אחד עם ההתחייבות של ילדים למשחקים חברתיים על כללים. כאשר ילדים מתבגרים, האמונות הנורמטיביות מתייצבות ומתחילות להשפיע יותר ויותר על ההתנהגות בתחומים רלוונטיים (Huesmann & Guerra, 1997). לאורך זמן, רפרטואר התגובה של ילד הופך להיות יותר מתוחכם ויותר מאורגן על פי כללים של אינטראקציה חברתית על פני ההקשרים השונים בחיים (Boxer, Guerra, Kim, 2005). בני נוער מתמודדים עם קשיים מסוימים בנתיב ההתפתחות שלהם מילדות לבגרות. טבעו של שלב חולף זה יכול להיות מאופיין על ידי רגשי בלבול, אומללות, פגיעות ומצוקה בחיפוש אחר אינדיבידואציה והפרדה. רגשות אלה באים לידי ביטוי לעתים קרובות על ידי התנהגות לא מקובלת כמו הפרזה בשימוש של אלכוהול ושימוש לרעה בסמים, שינויים אלימים במצבי רוח, חיתוך עצמי והתנהגויות פגיעה עצמית אחרות, הכוללות הפרעות אכילה (Case & Dally, 2002). בשנת 1994, האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי קבע כי ילדים אכן עשויים לחוות הפרעת דחק פוסט טראומטית בעקבות חוויות שונות. על הפרטים לענות על הקריטריונים הבאים: 1. הפרט חווה, היה עד או התעמת עם אירוע או אירועים בהם מוות ממשי, חבלה רצינית או כל פגיעה בשלמות גופו או בגוף האחר. מקרה אינו חייב להוביל למוות או לחבלה על מנת שהפרעת דחק פוסט טראומטית תווצר, האיום על בטחונו הפיזי של הפרט יכול להיות מספיק בשביל לגרום לטראומה. 2. פחד, חוסר אונים או אימה אינטנסיבית מעורבים בתגובתו של הפרט. פחד וחוסר אונים הן תגובות בסיסיות לטראומה. חלק מילדי גירושין, בהתחשב בחוסר האונים של מצבם בעת הגירושין, עשויים לחוות הפרעת דחק פוסט טראומטית. (Steele, 2003: 139-140) דופרין (1994) טוענת כי לחוסר אמון בילדים שטוענים כי עברו התעללות יכולות להיות השפעות טראומטיות יותר מאשר ההתעללות עצמה.

תרפיה באומנות תרפיה באומנות: מהי? תקשורת בין בני אדם יכולה ללבוש צורות רבות, אך בחברה כמו שלנו מילים נוטות להשתלט. עם זאת, החוויה האינושים אינה יכולה להיות מצומצמת כולה למילים. הבעת רגשות מורכבים שונים כמו דכאון, טראומה וחרדה עשויה להיות כרוכה ביותר מאשר המילים ה''נכונות''. חוויות ומצבים שונים הם מעבר למה שמילים מסוגלות לבטא. מצב כזה רלוונטי במיוחד במקום שמקורו של קושי מסוים עוד בינקות, זמן בו חווים את העולם ללא מילים. על ידי מתן אמצעי חלופי לביטוי ותקשורת שדרכו רגשות עשויים להיות מועברים ומובנים, ניתן לפתור קשיים אלו (Edwards, 2004). תהליכים לא-מילוליים בתרפיה באמנות מספקים הזדמנות ייחודית עבור חומר מודחק ולא מובן למצוא צורת ביטוי אמנותית. מטופלים עם הפרעת אישיות עשויים להיות מסוגלים להחצין את רגשותיהם ההרסניים ולעבוד על רגשות הקבורים עמוק בתוך המכל הבטוח המסומל על ידי המערכת היחסים הטיפולית, דימויים ומרחב הטיפול (Rothwell & Hutchinson , 2011). אדווארדס מדגים כיצד מטופלים מסוגלים לבטא את רגשותיהם וחוויתם הסובייקטיבית בצורה נרחבת דרך יצירה, בעזרת מטופל הסובל מדכאון ובעל קשיי תקשורת קשים. המטופל לא היה מסוגל לתקשר עם אנשים אחרים והגיב למטופל ב'כן' ו'לא', ולמרות זאת, ניתן לראות כי הרגיש בנוח לבטא את עולמו הפנימי באמצעות ציור (צילום 1.1, צילום 1.2) (Edwards, 2004). צילום 1.1. ציור של מטופל בשנות ה-20 לחייו הסובל מדכאון ובעל קשיי תקשורת. (Edwards, 2004: 86)

צילום 1.2. ציור של מטופל בשנות ה-20 לחייו הסובל מדכאון ובעל קשיי תקשורת. (Edwards, 2004: 86)

פרקטיקה בתרפיה באומנות מצריכה ידע רב על רגש האדם, סוציאליזציה של האדם והתפתחות התנהגותית. אפשר למצא את שורשי הדיספלינה הזו עוד בתחילת המאה העשרים. אמונתו של יונג(Junge, 1994) בכוח הריפוי של העשייה האומנותית הניעה גישה אנליטית לתרפיה באומנות באמצעות טכניקות שונות המבוססות על הגברת הדמיון הפעיל ומתן דרכים לעבוד עימו. שיטה זו משתמשת באומנות חזותית כהתערבות טיפולית. כניסתה של הפסיכואנליזה לתודעה בתחילת המאה העשרים סיפקה זרז טבעי להופעת רעיון הטיפול באומנות(Malchiodi, 2003). שיטת התרפיה באומנות הוקמה באוסטרליה בין שנות החמישים והתשעים על ידי פסיכולוגים, פסיכיאטרים, אנשי חינוך ואמנים מקומיים ובינלאומיים (Linnell & Westwood, 2011). כיום, ניתן למצא תרפיה באומנות במגוון מקומות מעבר לתחום הפסיכיאטרי בו החלה. כתוצאה מכך, מטפלים כיום נמצאים בפלטפורמות חדשות שונות, כגון בתי ספר, בתי חולים, הוספיסים, מקלטים שונים, ובתי סוהר (Malchiodi, 1990) . תרפיה באומנות מיושמת בטווח רחב של טיפולים בסוגי טראומות שונות, הכוללים התעללות מינית, אלימות במשפחה, אלימות בבית הספר ואף רצח (Malchiodi, 1990). חוקרים טוענים כי יש בסיס נוירולוגי מאחורי הטיפול באמצעות אומנות בקרב מטופלים עם הפרעות פסיכולוגיות ופיזיות, השימוש בביטוי אומנותי מצמצם את הלחץ הנפשי ומועיל לשיפור מצב של מחלות שונות (Malchiodi, 2003). יונג (1963), בגילוי פעולת הדמיון, למד להעריך את הציור כשיטה לביטוי אובייקטיבי של הפנטזיות של האדם, הוא האמין שהאומנות מייצגת סינטזה חדשה בין העולם הפנימי והסובייקטיבי של האמן לבין המציאות החיצונית. האמן בוחר לעיתים באופן לא מודע חומרים ותכנים משני העולמות, והאינטגרציה נותנת כיוון לפתרון. יונג ראה בסמלים אמצעי להבנת תכנים מהלא מודע, המופיעים באופן השלחתי בחלומות ובציורים (Junge, 1976). תאוריית הלא מודע של פרויד השפיעה רבות על התפתחותה של הגישה הפסיכואנליטית לטיפול באמנות. פיתוח טכניקת הציור ההשלכתי הדגישה את הופעתו של חומר לא מודע לידי ביטוי באמצעות תמונות. Malchiodi, 2003) רעיון הסובלימציה ומנגנוני ההגנה של פרויד באים לידי ביטוי בטכניקות הטיפול בהבנה שיש מיזוג בין המודע והלא מודע לידי תוצר יחיד (Kramer, 1971; Rubin, 2005). תיאוריות אלו יצרו בסיס לפיתוח המתמשך וההתקדמות של הטיפול באמצעות אומנות כשיטת תקשורת בין המטופל והמטפל שמובילה לשינוי טיפולי (Malchiodi, 2003). תרפיה באמנות הוא סוג של פסיכותרפיה המשתמשת באמנות כדרך התקשורת העיקרית שלה. פציינטים שמכוונים אל המטפל באמנות לא צריכים נסיון קודם או מיומנות באמנות, המטפל באמנות לא עוסק בהערכה אסתטית או אבחון של תמונת הלקוח. המטרה הכללית של המטפלים היא לאפשר למטופל להביא לשינוי וצמיחה ברמה אישית באמצעות השימוש בחומרי אמנות בסביבה בטוחה והקלה (Case & Tessa, 2014). כל טיפולים, מעצם טבעם ומטרתם, מעודדים אנשים לעסוק בחקר עצמי. טיפולים אקספרסיביים מעודדים לא רק חיפושים עצמיים, אלא גם שימוש בביטוי עצמי באמצעות מודל אחד או יותר כחלק מתהליך הטיפולי מרכזי (Malchiodi, 2005). חומרים ואמצעים טיפוליים כל סוג של אמנות חזותית וכלי יוצר יכולים לשמש במסגרת התהליך הטיפולי, כגון ציור, פיסול, רישום, צילום, קולאז' ואמנות דיגיטלית (Thong, 2007). רובין (2011) מציעה שמלכתחילה למטפל יהיה ידע נרחב אודות החומרים אותם הוא מציע למטופל בתור אמצעי הבעתי, שיהיה בקיא למה שהחומר (למשל, צבע נוזלי, עפרון, טוש ועוד) מסוגל ולא מסוגל לעשות, ורצוי שיתייעץ עם מומחה (אומן) בנושא. בהמשך טוענת כי על המטפל להציע להמטופל שיבחר מבין חומרים אלו את הכלי לו הוא מתחבר בצורה הטובה ביותר, בעזרת השאלה "אם ההית חומר, כלי או תהליך אומנותי, איזה ההית?" (Rubin, 2011:9). בהמשך טוענת שמטפלים מעדיפים להשתמש באמצעים פשוטים, כגון נייר לבן ועפרון או צבע. מה שעומד מאחורי טענה זו הוא שקל יותר להתחבר לקבוצות גיל רחבות יותר עם כלים וחומרים פשוטים, כאלו שגם מבוגרים וגם ילדים מסוגלים להשתמש בהם בקלות ולהביע עצמם בצורה הטובה ביותר שתאפשר הערכה חד משמעית ככל האפשר והבנה מצד המטפל את התוצר (Rubin, 2011). היא מציינת מספר חומרים שעל המטפל להציע למטופלים: משטחי ציור (לבנים וצבעוניים), חומרים לציור (פסטלים, צבעי שמן, טושים), חומרים לצביעה (צבעי מים), חומרים לפיסול (חימר ופלסטלינה במגוון צבעים), כלים וחומרים לקולאז' (מספריים, עיתונים, דבק) וכלים כמו מברשות. כמות הכלים וחומרים ואפשרויות חלל יכולות להיות מצומצמות פחות או יותר, אך יש חובה לתת למטופל אפשרות בחירה, משום שבדרך כלל ניתן ללמוד יותר מהבחירה מאשר ברירת מחדל נתונה (Rubin, 2003). מטרות התרפיה באומנות מטרתה הכוללת של תרפיה באומנות היא ריפוי, ריפוי מטופלים בעלי מחלות והפרעות פיזיות, נפגיות או רגשיות (Thong, 2007). פונקציות של טיפול באמנות, כוללות חשיבה חזותית, רגשות שלא יכולים להתבטא בשפה, קתרזיס הרגשי, ויצירות של עבודות ספציפיות. יצירת עבודות אומנות יכולות לעורר את דברים שונים מצד המטופל בנוגע לעיקר הטיפול (Rubin, 2005). סטור (1972) מסביר, יצירתיות מציעה אמצעים של "השלמה עם" או מציאת פתרונות סמליים למתחים הפנימיים ודיסוציאציה שכל בני האדם סובלים ממנה בדרגות שונות. המטרות של טיפול באמנות לעתים קרובות משתנות בהתאם לצרכים מסוימים של האנשים המטופלים באמצעות האמנות. צרכים אלה עשויים להשתנות בהתאם להתפתחות היחסים הטיפוליים, ובעזרת הביטוי הסמלי של תחושה וחוויה אנושית דרך אמצעי האמנות ניתן להתקדם בטיפול (Edwards, 2004). בתוך סביבה תומכת שטופחה על ידי יחסי מטפל-מטופל שמאפשר לאנשים ליצור תמונות ואובייקטים במטרה המפורשת של חקירת משמעויות האובייקטים למטופלים ושיתופם, על מנת שהמטופל יקבל הבנה עמוקה יותר של עצמם ושל הקושי או המצוקה שנמצאים בהם. זה, יאפשר להוביל לשינוי חיובי ומתמשך בתחושה של המטופלים כלפי עצמם, מערכות היחסים הנוכחיות שלהם ובאיכות הכוללת של חייהם (Edwards, 2004). תהליך האומנות יכול להיות מועיל לכל אדם אשר חווה התעללות, ללא הקשר בסוג ההתעללות. יכול להיות מועיל במיוחד במקרים של ילדים שמסרבים לדבר על ההתעללות או מבוגרים שחוו אותה בילדותם וחווים שיכחה או נמצאים במצב של שכחה(Malchiodi, 1990). דרך הטיפול רובין (Rubin, 2005) מציעה להתחיל את הטיפול בציור של קשקוש (A scribble), על מנת להתגבר על עכבות בנושא הציור. לרוב הייצוגים יש "אזורי אי נוחות," אזורים שהמטופלים מוצאים מטרידים בדרך כלשהי. פשוט לשאול "איזה חלקים של יצירה זו הם פחות נוחים יותר מאחרים?" יכול להבהיק משמעות מודחקת. וייזר (Weiser, 1993) פיתחה מערכת שיתוף פרשנית מקיפה לחקר צילום עומק של יצירות. באמצעות עבודתה כמדריכה, ניתן לשאול את המטופל את השאלות מופיעות בטבלה 1 (מן המאיים פחות ליותר מאיים). טבלה 1. רמת איום השאלה | שאלות פרשניות אפשריות | פחות מאיים | מה אתה אוהב ביצירה זו? | | מה הם הדברים הברורים ביותר ביצירה זו? | | איך היית מתאר את היצירה שלך למישהו לא מסוגל לראות אותה? | | מה הם שלושה דברים שאני לא יודע עליך מהיצירה שלך? | | מה הכותרת שהיית נותן ליצירה שלך? | | מהו המסר של יצירה זו? | | אילו רגשות היצירה שלך מעלה לך? | | אילו סודות היצירה שלך מכילה? | | מה שינויים ההית עושה ביצירה שלך? | | אם היצירה שלך (או מה שהיא מייצגת) יכלה לדבר, מה היתה אומרת? | | למי ההית עשוי לתת את היצירה שלך? | מאיים ביותר | למי בהחלט לא ההית מביא את היצירה שלך ? | (Weiser, 1993) דאגה פרשנית חשובה היא האם יש להשתמש בפרשנויות סמליות שנקבעו מראש. במהלך השנים פותחו מדריכים פרשניים רבים לצורות סמליות שונות (Furth, 1988). שחלקם משמיעים טענות אמינות וחזקות. אלה הם בדרך כלל התוצרים של אלפי שעות ועשרות שנים של ממצאים מצטברים. מומחים בתחומים הקשורים לטענת מסגרות כאלה טוענים כי פרשנויות יכולות להיות מועילות, בתנאי שהן נמצאות בשימוש במשורה, בשיקול דעת וברמיזות ולא אופן תרגומי (Landgarten, 1981). תפקיד התרפיסט כמנחה אחת מטרות של טיפול באמצעות אמנות היא לאפשר התקשרות עם המטפל וחומרי האמנות בסביבה בטוחה שעשויה לאפשר לילד להגיע במגע עם רגשות שלא באים בקלות לידי ביטוי באמצעות מילים. במסגרת קבוצתית האמור לעיל יכול, בנוסף, לסייע ברכישת מיומנויות חברתיות ולהוביל לשינוי התנהגותי חברתי (Chapman, Knudson, Ladakakos, Morabito & Schreir, 2001). מערכת היחסים בין המטפל והמטופל היא בעלת חשיבות מרכזית, אך טיפול באמנות שונה מטיפולים פסיכולוגיים אחרים בכך שהוא תהליך בעל מערכת יחסים משולשת: המטופל, המטפל והתמונה או יצירה. כך הטיפול מציע הזדמנות לביטוי ותקשורת ויכול להיות מועיל במיוחד לאנשים שמתקשים להביע את מחשבותיהם ורגשותיהם באופן מילולי (Case & Tessa, 2014). מטפלים בדרך כלל לא מחפשים לפרש ציורי אנשים אבל במקום זאת לנסות להקל על התגליות של המטופלים בנוגע למשמעות ולהבנתם האישית. (Malchiodi, 2005) המטפל והמטופל עובדים יחד על מנת להבין את המשמעות של מה שהמטופל יצר, יש חשיבות למערכת היחסים המתפתחת ביניהם. חלק מהיחס הטיפולי הוא בהבנת ההעברה (Transference) למטפל ולתמונה שנעשתה ותגובת ההעברה הנגדית של המטפל ותגובה אסתטית לתמונה Halliday, 2013)). למטפל באומנות התוצר ותהליך ייצורו הם חלקים בלתי נפרדים אחד לשני, המטרה העקרית של הטיפול היא להשיג מידע על המטופל באמצעות התבוננות בהתעסקותם עם יצירות האומנות שלהם (Patrick & Winship, 1994). למרות שיש מטפלי אומנות שעשויים להציע נושאים פוטנציאליים למטופלים, הרוב נוטים לא לתכנן פגישות או לספק כיוונים ספציפיים איך להשתמש בחומרים שונים. מטפלים בדרך כלל מעדיפים להציע למטופלים בחירה חופשית (Edwards, 2004). תרפיה באומנות כאמצעי אבחון ברגע שהמטופל הופנה לתרפיה באומנות הוא בדרך כלל מוזמן לפגישת הערכה ראשונית. המטרה של המפגש הזה היא לקבוע אם הטיפול באמנות היא הצורה המתאימה ביותר של טיפול למטופל ולהגיע להבנה משותפת של הבעיות אשר המטופל מעוניין להתייחס אליהן (Edwards, 2004). מטפלים באמנות עובדים במסגרות שונות, עם קבוצות שונות של מטופלים, יכולים להיות קריטריונים שונים לגבי מי מתאים לטיפול באמנות ומי לא, אך בפועל, כל פנייה נבחנת לגופה, תוך לקיחה בחשבון את מה שהמטופלים ומטפלים באמנות יכול להביא למערכת היחסים הטיפוליות. (במהלך פגישת ההערכה יקבל המטפל מושג על תמונת המצב וההיסטוריה האישית של המטופל, הקשיים הנוכחיים שלו ומדוע הוא מאמין שטיפול באמנות עשויה להיות מועיל עבורו (Edwards, 2004). אדווארדס מציגה את הגורמים שצריכים להלקח בחשבון בעת הערכתו הכוללת של המטופל האפשרי: - הנכונות של המטופלים לעבוד עם חומרי האמנות הזמינים. - אם המטופלים הם בעלי אופקים פסיכולוגיים מתאימים כדי להיות מסוגלים להרהר ולחקור את משמעות וחשיבות פוטנציאליות של היצירות שלהם. - המוטיבציה של המטופלים להשתתף באופן פעיל בפתרון בעיותיהם. - היערכות המטופלים לבצע שינויים בחייהם. - יכולת לסבול רגשות מפחידים או מטרידים. - היכולת ליצור ולשמור על קשרים משמעותיים. (Edwards, 2004) לטיפול באומנות יש פונקציה משמעותית במרכזי הערכה נפשיים, אפשר לראות איך מטופלים מסוגלים להגיב במבנה טיפולי שאינו ישיר על ידי הצגת עולמם הפנימי בצורת אומנות והאצלת משמעויות לסמלים. כמו כן, דרך נוספת לה משמשת תרפיה באומנות היא במקרה של התמוטטות מיידית; לילד ניתן המרחב לחקור את הרגשות שחש. אומנות נותנת לילד המבולבל הזדמנות להביא את הרגשות לידי ביטוי ואולי מילולי בסופו של דבר. ציורים ומודלים הם צורה קונקרטית שמביאה הקלה רבה, דאגות וחרדות יהיו מוחצנות ויאפשרו למטפלים לעבוד עליהן. הפונקציה השלישית היא על ידי טיפול ארוך תווך לילדים המעורערים ביותר (Case & Dalley, 2002). דלשדיאן (2001) אומר "תרפיה באמנות אינה בעיקרה טיפול מילולי גרידא, אנשים, שגרעין הקושי שלהם שוכב בפעולה ולא בחשיבה, בעלי היענות גבוהה במיוחד לסוג זה של טיפול". (מקור נספח 1)

תרפיה באומנות לילדים שחוו התעללות בידי הוריהם מערכת בריאות הנפש נגשת לילדים שנחשפו לאלימות במשפחה. מהתערבויות משבר לבודד, לקבוצה, ותוכניות טיפול משפחתיות (Rosenberg & Rossman, 1990). טיפול פרטני מיועד לילדים שמראים סימפטומים קיצוניים, אם כי יש גישות שונות (Silvern et al., 1995). אומנות משמשת בתור כלי טיפולי בטיפול בילדים משום שזו שפה שרוב הילדים מסוגלים להביע עצמם דרכה. דרך האומנות ניתן לזהות ולנטר מצבים פסיכולוגיים כגון דכאון, אגרסיה, טראומה, לחץ ועוד (Malchiodi, 2003). תרפיה באמנות היא לא גישה אחת אלא שילוב של גישות עם דרכים שונות של עשייה, ידיעה, חשיבה, ראייה, האזנה, כולם תלויות בניסיון, תרבויות, ואתיקה. לילדים בגיל הרך טיפול באומנות הבעתית אפקטיבי במיוחד משום שאומנות היא פעילות ספונטנית אשר הילדים עוסקים בה בדומה למשחקים, ולכן, מטפלים מאמינים כי פעילות אמנותית היא שיטה יעילה מאד. הטיפול הוא מאיין מראה לילדים, דרכה מסוגלים לראות את עצמם, מצבם והחברה בה הם חיים. דרך הטיפול נוצרת הכרה שדרכה הם יכולים להתבונן ולראות את עצמם באחרים (Andrade del Corro, 2014; Rubin, 2005). הערכה במהלך ההערכה, המטפל חושב גם על הילד אך גם על חוסנו של ההקשר שבו הילד חי. בקבלת המלצה להתאמת הטיפול לילד, גורם משמעותי הוא האם הורה או אחראי יהיה מסוגל להביא את הילד באופן קבוע לטיפול (Case, 1998). רובין (Rubin, 2005) טוענת כי גורם חשוב בתהליך הטיפול הוא שיתוף ההורים ובמיוחד ההם במפגשים בתחילת הטיפול ובמהלכו, מפגשים אלו עשויים להועיל למהלך הטיפול כמו גם לעזור למטפל להעריך את מצב המטופל ביחס למשפחה הגרעינית. בכניסה לטיפול על המטפל לייצר מצב נוח ככל האפשר לילד, עליו לידע את המטופל בנוגע למה שמצופה ממנו בתרפיה באומנות מבחינת היצירה והרפלקציה עליה (Rubin, 1978).

המטפל בתהליך הריפוי ילדים אגרסיביים מציבים בעיות מיוחדות למטפלים שמנסים לעזור להם. כילדים קטנים הם למדו לראות את העולם כזירת אגרוף, אין חלופה אפשרית אלא להילחם. הם חסרי ניסיון בהגנה עצמית מתאימה של בוגר, ואין להם קונספט של מבוגרים שאכפת להם מהם ולא מתעללים בהם (Carrol, 1995). הפרעות התפתחותיות של האגו עלולות להגרם על ידי אינדוידואציה לא מוצלחת בשל פיצול האובייקט האימהי לשלילי וחיובי. מטרה אחת של המטפל היא לגרום למטופל להפנים את דמותו בתור שלילית וחיובית יחדיו (Robbins, 1987). בחקיקת דמותו של המטפל יש מימוש של דינמיקה תוך נפשית בחולה שבו המטפל לוקח תפקיד בו יוכל לספר את סיפורו דרך האומנות(Waller, 2006). העיסוק באמנות במהלך התשאול והטיפול מחזק את התקשורת בין המטופל למטפל על ידי ספיגת החרדה וקידום ההתבטאות העצמית (Malchiodi, 1997). בהתמודדות עם ילדים מאתגרים, מטפלים צריכים להציב מטרות ברורות ומציאותיות להתערבות. ייתכן שהאחראיים על הילדים יראו שינוי התנהגותי בעקבות הטיפול , אך על המטפל לחפש שיפור עמוק יותר באיכות חיי המטופל. מאחורי החזור האגרסיבית ילדים רבים מפחדים להביע רגשות של פחד או פגיעות; על המטפל להציג להציע מרחב בו רגשות אלו מקובלים ומובנים (Carrol, 1995). בהתייחס ליחס המטפלים למטופלים טראומתיים רותוואל (2008) אומר: "כליאה היא המכל האולטימטיבי לרגשות התוקפנות והכעס של המטופל, ההופכים קבורים עמוק בתת-המודע ומסוכנים מדי לחשיפה, מפני שהם יכולים ליצור רמות גבוהות של חרדה וחוסר ביטחון בצוות שחושש מאובדן שליטה. כעס הוא אולי הרגש ההכי פחות נסבל במערכת. מסיבה זו המטופלים שאנחנו עובדים איתם מאוד מודאגים לגבי חשיפת נקודות התורפה שלהם, לא בטוחים עם מה שהמטופלים יכולים להתמודד בראייתם העצמית, ואם אחרים יכולים לסבול את רגשותיהם הגולמיים." (מקור נספח 2) (Rothwell, 2008:119) סקאיף (1995) טוען כי הטבע של תרפיה באומנות די קיצוני; הוא נועד להעצים אחרים. דרך אמנות, אנשים מוצאים את היכולת שלהם לעשות וליצור. כמו כן, הטיפול יכול לספק תמיכה בסיסית ותמיכה עמוקה יותר בין המטפל, הילד והתוצר כיוון שהטיפול הוא הדרך ללמוד על מערכות יחסים בטוחים ולבנות זיקה כלפי מבוגרים ואובייקטים (Winnicott, 1971). יצירה חזותית מספקת אמצעי תקשורת בטוח יותר מאחד מילולי, משום שהיא מרוחקת מהגוף ומאפשרת תקשורת שפחות מציפה את המטופל בדימויים טראומטיים. המטפל ביצירה מציע מרחב פעולה דיסוציאטיבי אשר מספק, לעיתים בצורה אקסקלוסיבית, אפשרות לחוות הכלה, ביטוי החרדה וסיפוק הצורך בשליטה. במהלך הטיפול, במקום לדבר על חוויותיו ורגשותיו של המטופל, ידברו על יצירת הרגש בצורה מוחשית מחוץ ליוצר. בדרך זו יש מתאפשר עיבודה של החוויה הטראומטית באופן חוזר ונשנה, לעתים באופן עקיף ולעתים באופן ישיר. באופן טיפול שכזה נשמרת תחושת שליטה ושלמות, החיונית בטיפול עם מטופלים שחווה טראומה. סיאנו (1998) טוענת כי אדם שסבל מטראומה מחוסר יכולת להכיל את האימה ולעתים מוביל למצב דיסוציאטיבי, החלקים הקשורים לטראומה בתוך האדם מופרדים מכלל החלקים האחרים המרכיבים את אישיותו, במטרה לשמר תחושת שליטה ובטחון, נוצרים מצבי הכרה נפרדים (ראה צילום 2) (סיאנו, 1998).

צילום 2 (סיאנו, 1998: 33). מטפלים באמנות רשאים לעסוק בעבודה טיפולית בגיל ההתבגרות בבית המטופל. טיפול זה מועיל במיוחד כאשר המתבגר הגבולי עמיד לטיפול או עזרה (Case & Dally, 2002). באמצעות הטיפול ניתן לצמצם חרדות מסוגים שונים ולגרום למטופלים הצעירים להגיע למצב של אמון בקרב המטפל (Malchiodi, 2003). היחס לאמצעי היצירה תרפיה באומנות מסוגל להיות יעילה בצורה יוצאת דופן בקרב ילדים ונוער ואף מבוגרים בעקבות דרך ההתבטאות הייחודית שלעצמה היא חוויה. מלכיודי (Malchiodi, 1990) טוענת כי בחירת חומר היצירה בקרב ילדים ונוער שחוו התעללות חשובה מאד, משום שבעת ההתעללות לא היתה להם שום בחירה, חשוב להחזירם למקום של כח, דבר שחשוב מאד במהלך הטיפול במטרה להעצים את דימויו של המטופל (Malchiodi, 1990). טלוואר (Talwar, 2007) מציע, בטיפול בילדים שחוו טראומה, שיש לארגן את חלל היצירה בתור אחד כזה שמאפשר תנועה ושימוש בכל הגוף. הוא מציעה להניח מגוון צבעי גועש על שולחן ארוך, ולהדביק או לחבר בצורה כלשהי בריסטול גדול לקיר. ניתן לראות ארגון זה בצילום 3. צילום 3. ארגון החלל והחומרים (Talwar, 2007: 29)

הרבה פעמים, ילדים שחוו או היו עדים להתעללות נוטים להיות שקטים בנוגע לסבל שלהם, ולכן תרפיה באומנות יכולה להועיל להם בצורה משמעותית בכך שיוכלו, בצורה לא מילולית, לבטא את מה שקשה להם בדרך כלל (Malchiodi, 1990). במחקר נוסף שבחן את השפעות התרפיה באומנות לסוגיה בקבוצה, בקרב ילדים ונוער שחוו התעללות מינית, מצא כי תרפיה באומנות גורמת להפחתה של סימפטומי הטראומה. במחקר זה התבקשו המטופלים ליצור יצירות מסוגים שונים, לכל דרך יצירה מטרה שונה. הילדים יצרו מחימר צורות או אובייקטים המסמלים עבורם אנשים משמעותיים בחייהם, בצורה חיובית או שלילית (Pifalo, 2002). בנוסף, התבקשו הילדים לקשט קופסאת נעליים על מנת לייצר סביבה מכילה עבור רגשותיהם המורכבים שנגרמו עכב ההתעללות, פנים הקופסא מייצג רגשות שניתן לחלוק אך ורק עם מישהו יש בו אמון (צילום 4.1). בהמשך יצרו המטופלים בובות ידיים, כל מטופל זוג בובות: האחת עצמם והשנייה התוקף שלהם, במטרה להחזיר למטופלים כוח על הסיטואציה ואפשרות לשחזר על ידי משחק תפקידים בטוח את הטראומה ואף לקבוע תוצאה שונה (צילום 4.2). הילדים גם יצרו צמידים מחרוזים בצבעים שונים ובצורות שונות, בהם כל חרוז מייצג מישהו או משהו שעזר להם לשרוד את החוויה. בנוסף, יצרו ציורים של מפות דרכים במייצגות את מהלך חייהם. בהמשך הטיפול קישטו חלקי פאזל גזורים תחת הנושא 'דברים שאני מוכן לחלוק עם הקבוצה' על מנת להדגיש את הפתיחות. (Pifalo, 2002; Pifalo, 2006; Pifalo, 2007) צילום 4.1. פנים/חוץ קופסאת הרגשות של ילד בן 13 שחווה התעללות מינית. (Pifalo, 2007: 172)

צילום 4.2. בובות יד של ילד בן 8 שחווה התעללות מינית (Pifalo, 2007: 173) ילדים שחוו התעללות ואלימות עשויים להפוך חרדתיים ויותר ולחוות רגרסיה במהלך הטיפול בזמן יצירה עם חומרים נוזליים ו'מלכלכים', ניתן יהיה לראות זאת ביצירה בצבעים נוזליים,ובמיוחד כאשר יש שימוש באצבעות. בנוסף, ילד שמתנסה לראשונה בפלסטלינה או חימר עשוי להפוך לכועס ותוקפני עכב אסוציאציה עם חוויה לא נעימה בעבר (Rubin, 1978).עם זאת, יצירה בחימר היא דרך אפקטיבית להתמודדות עם כעס משום שזו בעלת אופי דינאמי שמאפשרת שינוי, שיפור, הוספת אלמנטים ותנועה (Malchiodi, 1990). תהליך התרפיה באמנות עבודה עם ילדים שלעתים קרובות עברו טראומה שוב ושוב באמצעות הזנחה או התעללות היא קשה מאוד, מפני שדברים כמו דיבור,שימוש במילים מסוימות, טון הקול, תמונה מצב אליהן יכנסו יכולה באופן בלתי צפוי להקפיץ אותם למצבי טרור(Garland,1998). תהליך האומנות משמש כגורם מנטרל לתוקפנות ואלימות שבמקרים רבים נוצרים כתגובה להתעללות בילדות (Kramer, 1971). עיסוק הילד האומנות ובפרט בציור במהלך שאלת שאלות בנושא ההתעללות יכול לשמש כהסחת דעת מהחרדה וחוסר הנוחות ששאלות כאלו עשויות ליצור (Malchiodi, 1997). כאשר ילד מצייר או יוצר מודל ללא חשש מביקורת, יצירות עמוקות רגש נוצרות. במרוצת זמן, רואים את הריפוי, הכוח אינטגרטיבי של האמנות ולמידת השפה של כל אחד מהמטופלים באמצעות מהסימנים והסמלים שהם יזמו. בתהליך זה, מודעות רבה לעצמם ולאחרים מגיעה לעתים קרובות Halliday, 2013)). רובין (Rubin, 1978) טוענת כי התפתחות האמון בין המטפל למטופל הוא תהליך הדרגתי שעלול לסגת תחת לחץ. ניתן יהיה לראות כיצד התפתחות זו באה לידי ביטוי ביצירות המטופל, כמו גם באינטראקציה שלו עם המטפל, הבעת הרגשות ביצירות המטופל יהפכו ממסוות והגנתיות ליותר פתוחות והבעתיות (Rubin, 1978). נפגעי האלימות הביתית יכולים להיות בעלי צירופים רבים של סימפטומים כגון סיוטים, זכרונות לא רצוניים של האירוע, שיתוק היענות, מעורבות מופחתת בעולם החיצוני, היפר-עירנות, הפרעות שינה, אשמה, ריכוז נמוך, פחד ממוות, פוביות, או חרדה כרונית ( (Van der Kolk, 1987. ילדי טראומה נודדים חסרי אונים ויש אובדן של אמונה שיש סדר כלשהו והמשכיות בחיים (Bettina & Stronach-Buschel, 1990). הגנות שונות עשויות לשמש כגון הכחשה, בידוד, רגרסיה, השלכה ופיצול. לעתים קרובות יש אובדן יכולת לסמל ולדמיין (Terr, 1983). הגישה הפסיכואנליטית טוענת כי הטראומה הנוכחית קשורה מבנית במוח עם חרדות מוקדמות דומות כאשר התינוק חש דחפים בשל כשל של בלימה על ידי המטפל העיקרי (Garland,1998). פרויד (1893) הציע כי חוויות כואבות מסוימות קיימות בתודעה כסוג של "גוף זר". ללא מודעות או זיכרון מודעים הם יכולים לקחת צורתם כסימפטום וצריכים להיות מובאים לתודעה. כאשר יש סכנה במצב אמיתי, חרדה אוטומטית מופעלת, בהשוואה לסכנה שמאיימת, וכתוצאה מכך חרדת אות (signal anxiety). לתאוריית מנגנון הגנת האגו של פרויד והסובלימציה על פיו יש קשר להתבטאות אומנותית (Malchiodi, 2003). הרכיבים העקריים של התערבות וטיפול בילדים שחוו טראומה כוללים חשיפה מחדש לזכרונות וחוויות מהטראומה, פיתוח נרטיב מאורגן לטראומה ומסגור מחדש של הקוגניציה. החצנת החוויה לייצוג חזותי של האלמנטים ביצירה ומסגור מחדש של הקוגניציה ביחס לחוויה בדרך שנוחה לניהול הטיפול הן המטרות העקריות של התערבות בטראומה במהלך הטיפול (Steele, 2003). המאפיינים היחודיים של התרפיה באומנות לילדים שעברו טראומה הם היותה כלי רב עצמה לזיהוי, הבעה ועיבוד רגשות מורכבים אשר במקרים רבים סותרים אחד את השני. הטיפול באמצעות אומנות יעיל במיוחד משום שאינו מסתמך על מילים שילד אינו מסוגל לעבד. בנוסף לזאת, הטיפול יעיל כי במקרים רבים בהם מעורבת טראומה, יש כשל בזמינות של כישורים קוגנטיביים שונים שמתפתח, לפעמים באופן זמני, עקב השפעת הטראומה (Pifalo, 2007). טיפול באמנות חושף רגשות על ההתעללות ועל דינמיקת המשפחה, דברים שלא יהיו כה ברורים בחליפין מילולי. משימה נפוצה למטופלים היא להציג באופן גרפי את יחסיהם עם בני משפחתם. טכניקות טיפול באומנות אחרות כוללות דיוקנאות עצמיים למדידת הדימוי העצמי של המטופל, ציור תמונות של רגשות חיוביים ושליליים הן על המתעלל והן על העצמי (Dufrene, 1994). יצירות הבעתיות שכאלו עשויות להיווצר דרך סובלימציה של אגרסיה ודחפים ליבידינאליים שונים (Rubin, 2005; Kramer, 1993). כפי שאדווארדס (Edwards, 2004: 52) מציג, על פי פרויד, כל התפתחות אגו תלוית סובלימציה, סובלימציה כזו בה דחפים לא מקובלים מעוצבים מחדש לידי דרכי התבטאות מקובלות יותר, אשר משרתים את ההתפתחות הפסיכולוגית והתרבותית של הפרט. בתהליך זה של סובלימציה, רגשות מיניים או תוקפניים מתבטאים בצורות פונקציונאליות חברתית ונפשית בדרכים שונות וביניהן יצירתיות (Freud, 1991). יישום של מתודות לא מילוליות, השלכתיות עם בני נוער מסייע לפתיחת ערוץ תקשורת חדש (אלפרן ועמיתים, 2007). הטיפול יכול לאפשר לילדים לחקור את החוויה שלהם לעומק. להעצים את הילדים באמצעות החומרים והעיבוד של התמונה. צילום 5: "מפלצת הסיוט" של מטופלת בת שמונה. (Rubin, 2005) רובין (Rubin, 2005) טוענת שיש דגש רב בטיפול על הבנה והפנמת גורמי החרדה שמובילים לתוקפנות מצד הילד. החוקרת מציגה מקרה מייצג בו גם לאחר זמן פרק זמן נכבד של שנה בטיפול, למטופלת בת השמונה לקח זמן לשלב מודעות, הבנה וקבלה של דחפייה התוקפניים בציור. במקרה זה, התהליך הטיפולי נעשה על ידי עימוטים חוזרים ונשנים עם גורם החרדה לעיתים קרובות עם הגבלה בשינוי דרך העימות. על ידי תהליך זה המטופלים הצעירים הופכים בהדרגתיות להיות בעלי נוחות מסוימת בקבלת רעיונות ורגשות שלא היו מקובלים בעבר. המטופלת החלה את דרכה בטיפול על ידי ציור אובייקט (צילום 5), בהמשך, בהבנתה כי "מפלצת הסיוט" של המטופלת היא התוקפנות שלה עצמה, ממנה היא חוששת, גזרה אובייקטים אלו מציוריה והכניסה אותם לכלובים. (Rubin, 2005) במהלך הטיפול המטפל יעקוב בצורה זהירה אחר מצבו הנפשי של המטופל ויתמוך בו במהלך ההתגברות על הטראומה. בהמשך הטיפול המטופל משיג את היכולת להתמודד עם העבר הטראומתי שלו ובזכות זאת ההערכה העצמית שלו תתגבר. על מנת להביא למצב כזה, בו תתגבר ההערכ העצמית, יש על המטפל לזהות את תחומי העניין והנקודות החזקות של המטופל בהקדם (Malchiodi, 1990). על מנת לבסס אמון ולאפשר לילד להמודד עם הפחדים העצמיים שלו, חיוני למצא דרכים לתקשר עם הילד שיהיו משמעותיות לשני הצדדים. יתכן והדרך והזמן עד שהמטפל יגיע למצב כזה עם המטופל יהיו ממושכים, ואף יהיו נסיונות שונים וטעיות, זה הכרחי למצא דרך תקשורת שתיהיה הגיונית לילד (Rubin, 1978). טיפול קבוצתי העמקת הקשר בין הילדים דרך טיפולי אמנות קבוצתיים והשתתפותם בקהילה יכולים לעזור לילדים למצוא משמעות, תקווה ובסיס בטוח לעתיד. בולבי (1988) טוען כי כאשר ילדים בטוחים, הם מתחילים לחקור את העולם. דרך הטיפול נוצרים רגעי מודעות למצבם הנוכחי של הילדים, הפסקה מהרעיון של חוסר האונים הנלמד במשך השנים והזדמנות לקחת שליטה (העצמה) (Andrade del Corro, 2014). סיאנו (1998) אומרת: "אדם שנפגע חש שאינו חלק מהקהילה האינושית, הוא נהפך למפלצת בדמיונו" (סיאנו 1998: 33), ראה צילום מס 6. צילום מס 6 (סיאנו 1998: 33)

הציור משמש כאמצעי חשיפת זכרונות ובניית נרטיב לילדים שעברו טראומה. באמצעות הייצוג של הזכרון ניתן להבין את דרך תפיסת המציאות של המטופל ואת פרשנותו את ההוה, גם מחוץ לתודעה (Steele, 2003). תרפיה באומנות עשויה להגביר את אחזור ושליפת הזכרון ולארגן את נרטיב הילדים (Malchiodi, 2003). במחקרם של הנדרסון, רוזן ומסקארו, (Henderson, Mascaro & Rosen, 2007) על מטופלים שלהם הפרעת דחק פוסט טראומטית, השתמשו במנדלות (ניתן לראות דוגמא של מנדלה בצילום 7.1) על מנת לשפר את מצבם הנפשי של המטופלים. כפי שציינו החוקרים, יונג היה הראשון שגילה כי לציור מנדלות אפקט מרגיע למטופלים חרדתיים בזמן שמשמש ככלי הערכה למטפלים את מצבם הנפשי של מטופליהם. במחקרם של הנדרסון ועמיתים עם מטופלים בעלי ההפרעה, סופקו עפרונות ונייר עם עיגול, והתבקש מהם להביע את מחשבותיהם ורגשותיהם ביצירת המנדלה ולכתוב תיאור של המשמעות הסמלית שלה. המנדלה משמשת כייצוג סמלי של חומר רגשי עמוס, ובו זמנית מספקת תחושה של סדר ורוגע. במחקרם גילו כי בציורים אלו, באופן ברור, היה שימוש נרחב בסמלים לייצוג רגשי: לבבות שבורים ודמעות שמשו לעצבות, פרצופים מחייכים ושמשות לאושר, צבעים כהים לדכאון וצבעים בהירים לתקווה. באיור של מטופלת שחוותה התעללות מילולית (נספח 7.2) ניתן לראות התבטאות לטראומה שחוותה. במחקר זה בחנו את היתרונות שמטופלים שסובלים ממצוקה טראומטית יכולים להרוויח מטיפול בו מעובדת הטראומה שלהם באמצעות יצירת מנדלות, מצאו כי יש שיפור משמעותי בסימפטומים של ההפרעה. צילום 7.1. דוגמא של מנדלה נספח 7.2. מנדלה שצוירה בידי מטופלת שחוותה התעללות מילולית (Henderson, Mascaro & Rosen, 2007)

טיפול קבוצתי הוא לעתים קרובות שיטה יעילה ביותר, כי אינטראקציה עם ילדים אחרים שעברו התעללות מונעת רגשות של בידוד ומסייעת לקורבנות לחלוק את חוויותיהם, כמו גם משמשת כסביבה יציבה ובטוחה. מטרת הטיפול הקבוצתי, לרוב, היא שיפור הבטחון העצמי והתדמית העצמית. בעזרת השיתוף הילדים מקבלים תמיכה ואישור (Dufrene, 1994). כחלק מהשררת אווירה בטוחה בתרפיה באמנות, על המטפל לבסס עקביות, על מנת שהמטופל ירגיש בטחון בנוגע לטיפול שיתרחש. פעמים רבות מגיעים הילדים בהם התעללו מסביבה לא יציבה עם הורים חסרי עקביות (Malchiodi, 1990).

צילום 8.1. ייאוש (Ewers & Havsteen-Franklin, 2012:6)

במאמרן של אוורס והווסטין-פרנקלין (Ewers & Havsteen-Franklin, 2012), יש ייצוג של קבוצת תרפיה באמנות אשר הועברה במשך שנה אקדמית שלמה בקרב נערות בנות שתיים עשרה וחמש עשרה, מעדות שונות, כולן בעלות הפרעות פסיכולוגיות שונות. הקבוצה שרתה כחלל בטוח לחלוק רגשות, חוויות וזכרונות. הנערות, שנכנסו כולן במצבים פסיכולוגיים שדורשים טיפול, בין אם מחשבות אובדניות, פגיעה עצמית, חרדה ותוקפנות, השתפרו במהלך הטיפול על ידי הדיון המתמיד בנוגע ליצירות השונות אותן יצרו המטופלות בידיעה שהן נמצאות בחלל בטוח עם נערות שהן יכולות להזדהות עמן בחוויותיהן ורגשותיהם. הנערות הגיעו למצב שהן מסוגלות להיות אמפטיות כלפי אחרים והקשיים שלהם ויכולות לצור קשרים ומערכות יחסים בצורה טובה יותר.בנוסף לכך, תדמיתן העצמית של הנערות השתפרה, ניתן לראות התפתחות זה ביצירותיה של אחת המשתטפות בקבוצה, שהחלה את דרכה בקבוצה מאובחנת בדכאון, לאחר שנסתה להתאבד מספר פעמים, היא היתה פוגעת בעצמה בדרך של חתיכת ידיה. יצירתה הראשונה (צילום 8.1) מייצגת את רגשות הייאוש שלה. ביצירותיה בהמשך, ניתן לראות שיש בנערה ייאוש רב והאשמה עצמית בדרך לא רגשית (צילום 8.2, צילום 8.5) ויש העצמה של רגשות אלו. בהמשך הנערה נקשרה לנערה אחרת בקבוצה, אשר כמוה, פגעה בעצמה והיתה בעלת נטיות אובדניות, הן עזרו אחת לשניה בצורה עמוקה גם מחוץ למסגרת הקבוצה ושפרו את מצבן הנפשי בעקבות כך (Ewers & Havsteen-Franklin, 2012).

צילום 8.2. "למה ההיתי חייבת לעשות את זה?" (Ewers & Havsteen-Franklin, 2012:11)

צילום 8.3. רגשות כלפי העצמי בגוף שלישי; "יתכן שהדברים שהם אומרים נכונים, אבל זה עדיין כואב" (Ewers & Havsteen-Franklin, 2012:11) לילדים מוצג מגוון של רמזים חברתיים במצבים חברתיים שונים. לאורך זמן לומדים הילדים איך להתייחס לרמזים מסוימים ולהתעלם מאחרים. החשיבות של רמזים שונים תלויה בגורמים אישיים ובסיטואציות הנתונות. לילד אגרסיבי יש סבירות גבוהה יותר לשים ייחוס רב יותר לרמזים שמקדמים תוקפנות, וסבירות נמוכה יותר שיתייחס לרמזים פרו-חברתיים. הקשר בין העיבוד של הרמזים החברתיים להתנהגות החברתית תלוי בפירוש הרמזים וייחוסם. יש דגש על טיפול קוגנטיבי-התנהגותי, על הבנה של משמעויות, ייחוסים, ואיך סילוף יכול להטעות את ההבנה של ההתנהגות של האחר (Boxer, Guerra & Kim, 2005). הילד יספוג ויעכל במהלך חייו חוויות שונות, במהלך היצירה במסגרת התרפיה באמנות, חוויות אלו יצאו לידי ביטוי (Rubin, 1978).

סיכום בסקירה זו מניתי בין היתר את הסיבות והגורמים השונים המובילים להתעללות כלפי ילדים במשפחה. תשומת הלב הנרחבת לבעיית ההתעללות הפיזית בילדים גדלה באופן דרמטי בעשורים האחרונים. ההתקדמות הייתה משמעותית במיוחד בפיתוח הערכות דיווח עצמי וכלים למדידת תגובות הורים במגוון רחב של הקשרים. בהתחשב בכך שכל צורות ההתעללות בילדים מתאפיינות בפלישה לגבולות העצמיים שלהם, נזק אגו-התפתחותי עשוי להיות נפוץ בקרב הילדים שחווה התעללות. לפעמים אי אפשר לקבוע איזו סוג של התעללות התרחש, ביסוס קיום בעיות אגו התפתחויות כמכנה משותף חיוני. בנוסף לנזק אגו-התפתחותי, השפעת ההתעללות על הילדים באה לידי ביטוי בהפרעת דחק פוסט טראומטית קשה. תרפיה באמנות לילדים מוכחת כחוויה חיובית לאורך זמן, ביטוי יצירתי יכול לספק לילדים את ההזדמנות לחקור את רגשותיהם. בקרב ילדים שחוו התעללות במשפחה, הביטוי היצירתי עשוי להיות השיטה היחידה שלהם לתקשורת. המפגשים הטפוליים בעלי ערך משמעותי לילד שזקוק בהרגשה של יציבות ועקביות על מנת לבטא רגשות וחוויות טראומטיות שחווה. דרך מערכת היחסים המשולשת בין המטפל, המטופל והיצירה, תרפיה באמנות יכולה לטפל בבעיות כגון בטחון, אמון, העצמה, הערכה עצמי ואינטימיות שעשויה להקל על חיזוק האגו. המחקר עד כה מצביע על החשיבות של התרפיה באומנות לסוגיות התפתחות האגו והתעללות הילדים, למרות זאת יש צורך בהמשך מחקרי.

נספחים נספח 1. “As Art Therapy is not primarily a purely verbal therapy, individuals, whose core difficulties lie in acting rather than thinking, are particularly responsive to this form of treatment.” )Delshadian, 2001:13( נספח 2. ” Imprisonment is the ultimate container for the offender’s aggression and angry feelings become deeply buried in the unconscious and too risky to expose, as they can generate high levels of anxiety and insecurities in staff, which fear loss of control. Anger is possibly the least tolerated emotion in the system. For this reason the patients work with are extremely anxious about their vulnerabilities being exposed, uncertain of what they can cope with seeing in themselves, and whether others can tolerate their rawest emotions.” (Rothwell, 2008:119)

ביבליוגרפיה איילון, ע' (1999). התעללות ילדים במשפחה: סקירת ספרות מקצועית. ירושלים: מכון הנרייטה סאלד. אלפרין, ח', גפן, ש', קידר, ש' (2007). טיפול יצירתי בנוער מתבגר נפגע סמים, בתוך מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית, גליון 26, עמ' 155-166. בויאר, י', וקדמן, י' (2007). בין ענישה גופנית להתעללות: רב המשותף על השונה. מתוך בן-יהודה, י', הורביץ, ד', וחובב, מ' (עורכים), התעללות והזנחה של ילדים בישראל. עמ' 780-673. ירושלים: הוצאת אשלים. דאוד-נורסי, ס', למב, מ', סטרנברג, ק' (1999). השפעת אלימות גופנית במשפחה על הסתגלות ילדים בבית הספר, בתוך מגמות, כרך מ', חוברת 1, עמ' 72-102. מור, א' (2008). ילדות בצל התעללות והורות כושלת: הקשר בין התעללות מינית ופיזית בילדות, אמפתיה הורית לקויה והסתגלות פסיכולוגית בבגרות, בתוך מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית, גליון 27, עמ' 125-143. סיאנו, י' (1998). כשמציירים תמונה, נותנים מיכל לנשמה: התפקיד הייחודי של טיפול באמצעות יצירה והבעה חזותית (ציור ופיסול) במתבגרים שחוו טראומה בילדותם. סחי״ש: סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, כרך 13, חוברת 2, עמ' 25-37. צימרמן, ח' (1985). ילדים מוכים: בעיה רבת פנים. תל אביב: הוצאת פפירוס. Aber J. L., Cicchetti D., (1984). The socio-emotional development of maltreated children: An empirical and theoretical analysis. In H. Fitzgerald, B. Lester, & M. Yogman, Theory and research in behavioral pediatrics, Vol. 2, pp. 147-205. New York: Plenum Press. Andrade del Corro M., (2014). Street children in Mexico and the intervention of Art Therapy as a psychosocial perspective and model of social action. ATOL: Art Therapy OnLine, vol. 5 (1) Azar S. T., Wolfe D. A., (1989). Child abuse and neglect. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders, pp. 451-493. New York: Guilford. Bandura A., 1977. Social learning theory. New Jersey: Prentice Hall. Behrman R.E., Salcido Carter L., Weithorn L.A., (1999). Domestic Violence and Children: Analysis and Recommendations, in The Future of Children, Vol. 9, No. 3, pp. 4-20. Besharov D.J., (1991. Achieving better research on family violence: The need to address definitional issues. Washington, DC: American Enterprise Institute. Bowlby J., (1988). A secure base: clinical applications of attachment theory. London: Routledge. Boxer P., Guerra N.G., Kim T.E., (2005). A Cognitive-Ecological Approach to Serving Students with Emotional and Behavioral Disorders: Application to Aggressive Behavior, in Behavioral Disorders, Vol. 30, No. 3, pp. 277-288. Brown J.D., Siegel J.M., (1988). Attributions of negative life events and depression: The role of perceived control. In Journal of Personality and Social Psychology, 54, pp. 316-322. Carrol j., (1995. Reaching out to Aggressive Children, in The British Journal of Social Work, Vol. 25, No. 1, pp. 37-53. Case C., (1998). Brief encounters: thinking about images in assessment, Inscape, Journal of Art Therapy. Vol. 3 (1). Case C., (2010). Representations of Trauma, Memory-layered pictures and repetitive play in art therapy with children. ATOL: Art Therapy OnLine, vol. 1 (1). Case C., Dalley T., (2002). Working with Children in Art Therapy, pp. 131-133. London: Routledge. Case C., Tessa D., (2014). The Handbook of Art Therapy, Third edition. London and New York: Routledge. Chapman L., Knudson M., Ladakakos C., Morabito D., Schreir H., (2001). The Effectiveness of Art Therapy Interventions in Reducing Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Symptoms in Pediatric Trauma Patients. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, vol 18, issue 2. Cicchetti D., (1989). How research on child maltreatment has informed the study of child development: Perspectives from developmental psychopathology. In D. Cicchetti & V. Carlson, Child maltreatment: Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect, pp. 377-431. New York: Cambridge University Press. Cicchetti, D., & Rizley, R. (1981). Developments perspectives on the etiology, intergenerational transmission, and sequelae of child maltreatment. In D. Cicchetti & D. Rizley (Eds.), N GUI directions for child development: Developmental perspectives on child maltreatment, p. 31-55. San Francisco: Jossey-Bass. Delshadian S., (2001). Understanding Acting out Behaviour in the Context of Art Therapy with Disturbed patients. In: Prison Service Journal. No. 133, p. 13. Dufrene p., (1994). Art Therapy and the Sexually Abused Child, in Art Education, vol. 47, No. 6, pp. 6-11. Edwards D., (2004). Art Therapy. London: SAGE Publications. Ewers M., Havsteen-Franklin E., (2012). 'You don't know anything about us!' An art psychotherapy group for adolescent girls. ATOL: Art Therapy OnLine, vol. 1 (4) Fantuzzo J. W., (1990). Behavioral Treatment of the Victims of Child Abuse and Neglect. In Behavior Modification, vol. 14, p.316-339. Freud S., (1893). On the psychical Mechanism of hysterical Phenomena: A Lecture, Standard Edition, vol 3. Freud S., (1991). Group psychology, civilization and its Discontents and Other Works, The Pelican Freud, vol 12.Harmondsworth: Penguin Books. Furth G. M., (1988). The secret world of drawings. Boston: Sigo Press. Garland C., (1998). Understanding Trauma: a psychoanalytical approach Tavistock Clinic Series, London: Duckworth. George C., Main M., (1979). Social interactions of young abused children: Approach, avoidance, and aggression. In Child Development, vol 50, p. 306-318. Guerra N. G., Huesmann L. R., Tolan P. H., VanAcker R., Eron L. D. (1995. Stressful events and individual beliefs as correlates of economic disadvantage and aggression among urban children. In Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol 63, pp. 518-528. Halliday D., (2013) .Peak experiences: the individuation of children, in Dalley T., Halliday D., Case C., Schaverien J., Waller D. and Weir F., Images of Art Therapy. London and New York: Routledge (Psychology Revivals). Hansen, D. J. Sedlar, G., Warner-Rogers, J. E., (1999. "Child Physical Abuse". Faculty Publications, Department of Psychology. Paper 131. Henderson, P., Mascaro, N., Rosen, D., (2007). The healing nature of mandalas: An empirical study of active imagination. In Psychology of Aesthetics, Creativity, and the Arts, vol. 1(3), 148-154. Hogan S., (2001). Healing arts: The history of art therapy. London: Jessica Kingsley Publishers. Huesmann L. R., Guerra N. G. (1997. Children’s' normative beliefs about aggression and aggressive behavior. In Journal of Personality and Social Psychology, vol 72, pp. 408-419. Jung C., (1976). Man and his symbols. New York: Dell. Junge M.B., (1994). A history of art therapy in the United States‏. In Journal of the American Art Therapy Association. Kilgore L.C., (1988). Effects of early childhood sexual abuse on self and ego development. In Social casework: the journal of contemporary social work, p. 224-229. Kilpatrick K.L., Williams L.M., (1997). Post-traumatic stress disorder in child witnesses to domestic violence. In American Journal of Orthopsychiatry, vol 67(4), p. 639-644. Kramer E., (1971). Art as Therapy with children. New York: Schoken Press. Landgarten H.B., (1981. Clinical Art Therapy: A Comprehensive Guide. New York: Brunner-Routledge. Linnell S., Westwood J., (2011). The emergence of Australian art therapies: Colonial legacies and hybrid practices. ATOL: Art Therapy Online, vol 2. Malchiodi C.A., (1990). Breaking the Silent: Art Therapy with Children from Violent Homes. New York: Brunner/Mazel Publishers. Malchiodi C.A., (1997). Breaking the Silent: Art Therapy with Children from Violent Homes. New York: Brunner/Mazel Publishers. Malchiodi C.A., (2003). Handbook of Art Therapy. London and New York: Guilford Press. Malchiodi C.A., (2005). Expressive Therapies: History, Theory, and Practice. New York: Guilford Publications. Nabors L., Quinlam A., Reynolds M.W., (2000). The Effectiveness of Art Therapy: Does it Work?. In Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, vol 17, issue 3, p.207-213. Pifalo T., (2007). Jogging the Cogs: Trauma-Focused Art Therapy and Cognitive Behavioral Therapy with Sexually Abused Children. In Art therapy: Journal of the american art therapy association. Vol. 24 (4), pp. 170-175. Pifalo, T., (2002). Pulling out the thorns: Art therapy with sexually abused children and adolescents. Aft Therapy: Journal of American Art Therapy Association, vol. 19(1), pp. 12-22. Pifalo, T., (2006). Art therapy with sexually abused children and adolescents: Extended research study. Art Therapy: Joumal of American Aft Therapy Association, vol. 23(4), pp. 181-185. Robbins A., (1987). An object Relations Approach to Art Therapy. In Approach to Art Therapy, p. 66-72. New York: Brunner/Mazel. Rosenberg, Rossman, (1990. The child witness to marital violence. In Treatment of family violence: A sourcebook. Ammerman, Hersen, eds. NewYork:John Wiley and Sons, pp. 183-210. Rothwell K., (2008). What Anger? Working with Acting-out Behaviour in a Secure Setting. Chapter 7. In Liebmann. M, Art Therapy and Anger. London, Jessica Kingsley Publishers. Rothwell K., Hutchinson L., (2011). Hiding and being seen: the story of one woman's development through Art Therapy and Dialectical Behavioural Therapy in a forensic context. ATOL: Art Therapy OnLine, vol 2. Rubin, J.A., (1978). Child Art Therapy. New York: Van Nostrand Reinhold Company. Rubin, J.A., (2001). The Art of Art Therapy: What Every Art Therapist Needs to Know. 2nd ed. Pp. 5-28. New York: Routledge. Rubin, J.A., (2005). Child art therapy (25th anniversary ed.). Hoboken, N.J.: John Wiley. Salzinger S., Feldman R., Hammer M., Rosario M., 1993. The effects of physical abuse on children's social relationships. In Child Development, vol 64, pp.169-187. Silvern, Karyl, Landis, (1995). Individual psychotherapy for the traumatized children of abused women. In ending the cycle of violence: Community responses to children of battemd women. Edleson, Jaffe, Peled, eds. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, pp. 43-76. Skaife S. (1995). The Dialectics of Art Therapy, in: Inscape, Vol I. Sroufe L. A., Fleeson J., (1986). Attachment and the construction of relationships. In W. W. Hartup, Z. Rubin, Relationships and development, pp. 51-71. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Steele W., (2003). Using drawing in short-term trauma resolution. In Malchiodi C.A. (ed.), Handbook of Art Therapy. London and New York: Guilford Press. Pp. 139-151. Storr A., (1972). The Dynamics of Creation, London: Secker and Warburg. Talwar S., (2007). Accessing traumatic memory through art making: An art therapy trauma protocol (ATTP). The arts in Psychoterapy, vol. 34, pp. 22-35. Terr L., (1983). Play, therapy and psychic trauma: a preliminary report. In Schaefer C.E., O’Conner K.J., Handbook of Play Therapy, pp. 308-319. New York: Wiley. Thong S. A., (2007). Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, vol. 24, no. 2, pp. 52-58. Waller D., (2006). Art Therapy for Children: How It Leads to Change. In Clinical Child Psychology Psychiatry, vol. 11, pp. 271-282. Weiser J., (1993). Phototherapy techniques: Exploring the secrets of personal snapshots and family albums. San Francisco: Jossey-Bass. Winnicott D., (1971). Playing and Reality. East Sussex: Bruner- Routledge.