CPRE
Nombres alternativos
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE); Papilotomía; Esfinterotomía endoscópica
Definición:
Es un procedimiento utilizado para identificar la presencia de cálculos, tumores o estrechamiento en las vías biliares. Se hace a través de un endoscopio.
Forma en que se realiza el examen:
Se coloca una vía intravenosa en el brazo a través de la cual se administran sedantes o relajantes. Para el examen, usted se acuesta boca abajo o sobre su costado izquierdo. Algunas veces, también se rocía un aerosol anestésico para insensibilizar la garganta. Se colocará un protector bucal para proteger los dientes y se deben retirar las prótesis dentales.
Después de que el sedante hace efecto, se introduce el endoscopio por la boca y se pasa a través del esófago y el estómago hasta que llega al duodeno (la parte del intestino delgado más próxima al estómago).
Se pasa un catéter (sonda delgada) a través del endoscopio y se inserta en los tubos (conductos) que llevan al páncreas y la vesícula biliar. Se inyecta un medio de contraste especial en estos conductos y se toman radiografías. Esto le ayuda al médico a observar cálculos, tumores y cualquier área que haya resultado estrechada.
A través del endoscopio, se pueden pasar instrumentos especiales y colocarlos dentro de los conductos para: * Despejar la entrada de éstos en el intestino * Expandir segmentos estrechos * Extraer o destruir cálculos * Tomar muestras de tejido * Drenar áreas obstruidas
Preparación para el examen:
Es necesario no consumir alimentos durante al menos 4 horas antes del examen y se debe firmar una autorización. Quítese todas las joyas para que no interfieran con las radiografías.
Lo que se siente durante el examen:
Debido a la sedación intravenosa, es posible que usted no sienta ninguna molestia ni tenga recuerdos del examen. Se puede presentar algo de náuseas a medida que se baja la sonda por el esófago. A medida que se coloca el endoscopio, se presentará algo de ensanchamiento del estómago y del duodeno. En ocasiones, puede sentirse el ensanchamiento de los conductos.
El aire utilizado para inflar el estómago y el intestino puede causar algo de distensión o gases. Después del procedimiento, usted puede presentar dolor de garganta por tres o cuatro días. Algunas personas presentan una reacción adversa al medio de contraste o a los fármacos empleados para relajar el duodeno, que pueden causar síntomas como náuseas, urticaria, sensación de ardor, visión borrosa y retención urinaria.
Razones por las que se realiza el examen:
El procedimiento se emplea para identificar cualquier problema del páncreas o de las vías biliares que pueda causar dolor abdominal (por lo regular en el área estomacal media o superior derecha) y un color amarillento de la piel y los ojos ( ictericia). Éstos son, entre otros: * Estenosis de las vías biliares * Tumores de las vías biliares * Pancreatitis crónica * Cálculos biliares * Cirrosis biliar primaria * Colangitis * Seudoquistes pancreáticos * Estenosis pancreática * Tumores pancreáticos (incluyendo cáncer pancreático)
La CPRE a menudo se lleva a cabo después de que se descubren cálculos biliares en el conducto colédoco durante una colecistectomía.
Se puede realizar un procedimiento llamado esfinterotomía endoscópica (EE) al mismo tiempo que una CPRE.

Bilirrubinas
Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta (menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml).

Páncreas
20.2. TUMORES DEL PÁNCREAS
Dr. Victor Polanco Cano

INTRODUCCIÓN
Dadas las limitaciones que impone el texto y la extensión del tema, describiremos la patología tumoral pancreática de acuerdo a los siguientes capítulos:
I- Tumores del Páncreas Exocrino
II- Tumores Quísticos
III- Tumores Ampulares y Periampulares
Al ser los tumores del páncreas endocrino sumamente infrecuentes no serán desarrollados en este capítulo. Por otro lado, la inclusión del tercer grupo se hace en consideración al parecido en el comportamiento clínico con los tumores malignos de la cabeza del páncreas, aunque con distinto grado de evolución y pronóstico y cuyo tratamiento quirúrgico es prácticamente el mismo.
I. TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO
El páncreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores, puede generar tumores a partir de estas estructuras. Estos tumores pueden ser benignos o malignos.

- Tumores Benignos: • Adenoma acinar (muy infrecuente).

- Tumores Malignos. • Carcinoma acinar (apenas el 2%), • Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).
Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara presentación por ello describiremos únicamente el Adenocar-cinoma ductal conocido comúnmente como Cáncer de Páncreas.
1. CÁNCER DE PÁNCREAS (CP)
Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno más frecuente del páncreas (90%). Se lo asocia con tabaquismo, anomalías ductales (páncreas divisum) y pancreatitis crónica alcohólica y más si ésta es calcificante. Más frecuente después de los 60 años, con predominio en hombres en una relación de 3-1 con respecto a las mujeres. Su etiología permanece aún desconocida.
En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil habitantes y es la cuarta causa de muerte por cáncer. En nuestro país, información del Centro de Investigación de Cáncer Maes Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de 28,668 casos de cáncer, el CP ocupa el décimo séptimo lugar con 553 casos, que equivale a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo, precedido por el Cáncer de estómago, colon y recto.
Esquemáticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del páncreas.
• Cáncer de Cabeza

Macroscópicamente se presenta como un agrandamiento de la porción afectada. Tumor de tamaño pequeño de consistencia dura, mal delimitado y con una reacción peritumoral (pancreatitis paraneoplásica) que magnifica el tamaño del tumor.
El cáncer cefálico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatación retrógrada de 3 cm o más de diámetro (siendo el diámetro normal de 2 mm).
El colédoco retropancreático también es invadido, produciendo una obstrucción total, con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. La vesícula de paredes no inflamadas con cístico permeable también se dilata. La infiltración compromete rápidamente vasos mesentéricos superiores, vena porta y órganos vecinos (duodeno estómago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incura-bilidad.
• Cáncer de Cuerpo
A las características macroscópicas ya mencionadas se suma una invasión precoz de los nervios esplácnicos, pudiendo invadir más tardíamente la vía biliar por avance de la neoplasia o metástasis ganglionares.
• Cáncer de Cola
En esta localización, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasión de órganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clínico.
Desde el punto de vista histológico estos adenocarcinomas son de distinto grado de diferenciación. Inmunohistoquímicamente son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta correlación, a más positividad mayor malignidad.
Existen otros tipos histológicos menos frecuentes de origen ductal: adenoescamosos (acantomas), de células claras, de células en anillo de sello y los carcinomas anaplásicos. Estos últimos conocidos también con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides corresponden al 7% de los tumores pancreáticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del páncreas.
• Diseminación
El CP se expande por invasión directa a órganos vecinos. Por vía linfática a ganglios vecinos, regionales y ganglios alejados supra e inframesocolónicos. Por vía venosa da metástasis en hígado y finalmente metástasis generalizadas.
• Cuadro Clínico
Sólo por razones didácticas describiremos la clínica del CP de acuerdo a su ubicación topográfica.
Cáncer de cabeza
Al inicio tiene síntomas inespecíficos, de carácter general: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso (Síndrome general).
La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Como se mencionó, el CP invade rápidamente el colédoco originando una ictericia obstructiva con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática de carácter progresivo y con bilirrubina a predominio directa (Síndrome ictérico). El paciente refiere además coluria y acolia.
El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.
Pueden aparecer otros síntomas inconstantes como náuseas, vómitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de síndrome de mala absorción.

Al examen físico encontramos:

Ictericia de piel y mucosas.
Hepatomegalia. El hígado está aumentado de tamaño y es fácilmente palpable. La estasis biliar y la posibilidad de metástasis son sus causas.
Vesícula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patog-nomónica del CP y de los procesos malignos de la región ampular y periampular.
Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplásica peritoneal e irresecabilidad.

Cáncer de Cuerpo y Cola:
En el Cáncer de cuerpo el síntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localización epigástrica con irradiación a hipocondrio izquierdo y región lumbar del mismo lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decúbito dorsal. El paciente adopta posiciones antálgicas de cuclillas y el tórax inclinado hacia adelante. Se interpreta este síndrome doloroso como la invasión del plexo solar por la neoplasia. La pérdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la tríada diagnóstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardíamente por invasión tumoral y más frecuentemente por metástasis ganglionares.

En el cáncer de cola, al síndrome general, se le agrega, la tumoración palpable.
Al examen físico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cáncer de cola e inconstante en el de cuerpo; hepatomegalia y ascitis por metástasis generalizadas.

• Laboratorio

La mayoría de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa, acompañada de fosfatasa alcalina también elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son positivos.

• Diagnóstico por Imágenes

- Radiografía: La Rx Gastroduodenal a doble contraste sólo da signos tardíos, como infiltración de estómago y duodeno provocando en éste la formación de masas vegetantes y ulceradas, provocando en algunos casos obstrucción o hemorragias.
- Ecografía: Es de gran precisión para detectar tumoraciones pancreáticas de mas de 15 mm. El signo más característico es la deformación localizada, masa hipoecoica homogénea con respecto al resto del páncreas. La dilatación del Wirsung es el signo más importante siendo más evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatación de la vía biliar es otro signo de valor que orienta al diagnóstico.
- TAC: De alta sensibilidad en el diagnóstico de tumores pancreáticos (98%). El aumento y la deformación localizada debe considerarse como tumor probable. La tomografía con contraste facilita la ubicación del tumor ya que éste es hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el cáncer mostrando la extensión e infiltración al retrope-ritoneo, estructuras vasculares, metástasis ganglionares y de vísceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.
- Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el método endoscópico y radiológico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crónica. Las imágenes pueden ser: estenosis, obstrucción tumoral y dilatación retrógrada del Wirsung. En la vía biliar se puede observar desplazamiento, compresión, estenosis u obstrucción total. Las complicaciones del método como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con antibióticos en forma profiláctica o intervención quirúrgica el mismo día del estudio.
- Colangiografía Transparietohepática (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstrucción y puede orientar el diagnóstico sin definirla en forma categórica. Sirve también para descomprimir la vía biliar como tratamiento paliativo.

- La Arteriografía Selectiva y la Laparoscopía Diagnóstica se usan en determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes.

- Ecografía Endoscópica: Moderno estudio que permite la detección de tumores menores de 2 cm de diámetro, confirma el diagnóstico y la posibilidad de resección. Mediante este método es posible realizar punciones guiadas para la obtención de biopsias.

- Punción Aspiración Percutánea: En manos entrenadas y realizada con aguja ultrafina 0,6 mm de diámetro externo y con guía ecográfica forma parte de los métodos miniinvasivos para el diágnostico de los tumores abdominales. Los resultados positivos están entre el 66 y 93%.

• Marcadores Tumorales
Aún no es posible hacer el diagnóstico precoz de CP. Esto justifica la búsqueda de algún marcador que nos acerque a este objetivo.
Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%.

• Tratamiento

T. Quirúrgico:
La única posibilidad de curación del CP es la cirugía. Sin embargo actualmente sólo es posible realizarla en menos del 15% de los casos.
En el tumor de cabeza de páncreas está indicada la duodenopancreatectomía cefálica (Operación de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operación ha descendido últimamente del 20% a 0% según reportes últimos de centros especializados. Hay autores que sostienen que la operación de Wipple es una buena operación paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita curación en quienes no tienen metástasis locales, regionales o a distancia.
Los cánceres corporocaudales sólo por excepción son extir-pables (pancreatectomía corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los cefálicos.
En el CP no resecable libre de ascitis y de metástasis groseras es frecuente la realización de operaciones paliativas, para descomprimir la vía biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepati-coyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasión duodenal.

Manejo del Dolor:
La esplacnicectomía química o quirúrgica se utiliza en algunos casos. La administración de opiáceos puede ser útil si se usan en forma racional y agresiva.

Terapia adyuvante:

Se refiere al uso de quimioterápicos y radiación, así como al implante de agujas de radium, iridium o paladium intratumoral.

Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cáncer Center de New York, sobre 118 pacientes operados por Cáncer de Páncreas con intención curativa, registraron una mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14 meses. Pacientes no resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 años es de tan sólo 10% (12 pacientes).
El bajo índice de resección, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa supervivencia nos señalan las pocas posibilidades de curación del CP.

II. TUMORES QUÍSTICOS (TQ)

Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreáticos y sólo el 10% son malignos.
Desde el punto de vista anatomopatológico los TQ se dividen en:

1- Quistes Verdaderos - Con revestimiento epitelial.
2- Pseudoquistes - Carecen de revestimiento. Forman parte de las Complicaciones de las Pancreatitis.

Sólo nos ocuparemos de los primeros.

• Quistes Verdaderos

Se clasifican en:

A. Congénitos: Únicos o múltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliquística y fibrosis quística. Por su infrecuente presentación no serán considerados.

B- Adquiridos:
Cistoadenomas Serosos Microquísticos ricos en glucógeno,
Cistoadenomas Mucinosos,
Cistoadenocarcinomas Mucinosos.

• Cistoadenomas Serosos
Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o más, generalmente en mujeres de edad avanzada. Siempre benignos. Cuando son pequeños son asintomáticos. Al ser grandes producen desplazamiento de órganos vecinos y son fácilmente descubiertos al examen físico.
La ubicación puede ser en cualquier segmento del páncreas. Al examen histológico es característica la riqueza en glucógeno del epitelio de revestimiento. Al corte presenta el aspecto de “panal de abejas” o “alveolar de pulmón”, con quistes de distinto tamaño y de contenido líquido claro.

Diagnóstico por imágenes: * Rx simple de abdomen, presenta la típica imagen de calcificación central con prolongaciones radiales. * Ecografía: lo describe como tumor lobulado con zona central hiperecoica. * TAC: dinámica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy vascularizado.
Tratamiento Quirúrgico:

Se indica en quistes grandes cuando producen compresión. Son fácilmente resecables, tienen plano de clivaje sobre un páncreas de aspecto normal. En quistes pequeños la conducta será de observación.

• Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma
Se deben destacar las dificultades diagnósticas para diferenciarlos clínicamente entre sí y también con algunos pseudoquistes. Por esta razón debemos pensar en estos tumores cuando no existan antecedentes de pancreatitis o traumas de la región. Se señala también que a pesar del avance tecnológico en estudio por imágenes, el diagnóstico diferencial entre formas benignas y malignas es imposible, a menos que haya metástasis o invasión de órganos vecinos.
Desde el punto de vista macroscópico algunos correlacionan tamaño y estirpe tumoral permitiendo afirmar que los tumores con menos de 3 cm son benignos y cuando son mayores de 8 cm. son seguramente malignos. Se indica en los primeros un seguimiento evolutivo y en los segundos la intervención quirúrgica.
En la laparotomía exploradora es posible comprobar que los cistoadenomas presentan lobulaciones pequeñas, transparentes, con adherencias a órganos vecinos y sobre un páncreas de aspecto normal. A la punción el líquido es viscoso con dosaje de amilasa similar a la de sangre periférica (diferencia con los seudoquistes) en los cistoadenomas benignos. En el cistoadenocarcinoma es positiva la presencia de C.E.A., Ca.-19-9, Ca.15-3 y Ca. 72-4.
Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y líquido de aspecto mucinoso. Sólo la histología nos dará el diagnóstico definitivo. Es discutido también el pronóstico de los pacientes con cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos es fácilmente resecable y curable en el 70% de los casos, otros opinan lo contrario afirmando que existen cistoadenocarcinomas altamente agresivos (malos), con metástasis precoces y otros de baja agresividad (buenos) siendo resecables sólo en el 62% de los casos.
En la última década se ha descrito una nueva formación tumoral quística de naturaleza maligna con distintos nombres: quístico papilar, epitelial papilar, sólidos y papilares que se originarían de células multipotenciales de los conductos excretores. Estos son tumores propios de mujeres jóvenes ubicados en el cuerpo y cola del páncreas, de gran tamaño y encapsulados. A las formaciones quísticas se le agregan focos de hemorragia y necrosis. Son fácilmente resecables y de buen pronóstico.

III. TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES

Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodeno-pancreá-tico, T. Ampulares, Carcinomas pancreático duodenales, etc.
Se denomina así a los tumores malignos que se localizan en la desembocadura común del colédoco y del Wirsung en el duodeno o en su vecindad. Estos tumores se originan en el epitelio mucoso del duodeno, de la ampolla de Vater, del colédoco inferior, del Wirsung terminal o islotes pancreáticos cefálicos que rodean a las estructuras mencionadas. Algunos autores no consideran los dos últimos por ser neoplasias genuinas del páncreas. Por tener características histológicas y clínicas semejantes justifican tratarlos en conjunto.
Con excepción de los tumores ampulares, en los periampu-lares es difícil apreciar macroscópicamente su origen. La histología es similar (adenocarcinomas) con distinto grado de diferenciación.

• Clínica

En términos generales podemos decir que estos tumores presentan la misma clínica con matices muy poco diferenciables.
Ictericia de tipo colestásico, con ligeras fluctuaciones en los tumores vaterianos por necrosis y desprendimiento tumoral. Adelgazamiento, astenia, anorexia y estado nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Fiebre cuando se complica con colangitis, frecuente en obstrucciones biliares por neoplasias. Hemorragia digestiva oculta o en forma de melena en los T. ampu-lares. Al examen físico encontramos ictericia, vesícula palpable y hepatomegalia.

• Laboratorio

Bilirrubina aumentada a predominio directa, fosfatasa alcalina elevada, hemoglobina y hematocrito disminuidos, sangre oculta en heces en ampulomas y presencia de marcadores elevados.

• Diagnóstico por Imágenes * Radiografía: Rx a doble contraste (duodenografía hipotó-nica). Puede orientar al diagnóstico de ampulomas y tumores duodenales. * Endoscopía digestiva alta: Diagnostica fácilmente los ampulomas y los tumores duodenales permitiendo la toma de biopsias y eventualmente su resección en tumores pedi-culados. * Ecografía y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia permanente de gases hace muy difícil la determinación de su origen. * Ecografía endoscópica: Tampoco discrimina el origen de los T. periampulares. * Colangio Pancreatografía por Resonancia Magnética Nuclear (CP-RMN): Estudios recientes sostienen que este método permite determinar con certeza el origen de los T. periampulares.
En síntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es quirúrgico, siendo la duodenopancreatectomía cefálica (op. De Wipple) la indicada.
Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares oportunamente operados pueden ser curables dado su bajo grado de malignidad, en contraposición al CP.