Calidad de vida en la enfermedad hepática crónica y el transplante hepático: exploración del impacto en la sexualidad.
Irene Campos Fernández, Máster de Investigación en Psicología de la Salud Tutor: Antoni Font Guiterras
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El proyecto desarrollado se titula “Calidad de vida en la enfermedad hepática y el transplante hepático: exploración del impacto en la sexualidad”. Surgió como parte del proyecto “Validación de la versión corta de un instrumento sobre calidad de vida Liver Disease Quality of Life- Short Form (LDQL-SF)” llevado a cabo en el Hospital de Bellvitge por la lic.Alejandra Chandía Frías, la Dra. Teresa Casanovas Taltavull, Guiteras. de la Unidad de trasplante hepático, y el Dr. Antoni Font
El mencionado instrumento sobre calidad de vida analiza en el contexto de la enfermedad hepática las distintas áreas de la vida que pudieran verse afectadas por la enfermedad, entre ellas, la sexualidad. Sin embargo, la escala de sexualidad del LDQL, tanto en su versión original como en su versión corta, sólo aborda la sexualidad a partir de la capacidad de respuesta sexual a nivel fisiológico del paciente y sólo concierne a las personas que han tenido relaciones sexuales en el último mes, porque de no ser el caso, los ítems de la escala no aplican.
Considerando esto, surgió el interés por ahondar en el tema, encontrándose que hasta el momento no se dispone de un instrumento que evalúe la sexualidad, específicamente en enfermedad hepática y que compense estos inconvenientes. Es cuando se pone en marcha el presente estudio, que pretendió elaborar un instrumento que permitiera la exploración de la sexualidad en personas con enfermedad hepática aunque no tuvieran pareja estable actualmente, y que incluyera otros aspectos que forman parte de la sexualidad y que no han sido explorados, como la afectividad y la comunicación en la pareja. También buscando conocer la percepción del propio paciente y sus preocupaciones al respecto.
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Se realizaron reuniones de tutoría periódicamente para que el tutor corrigiera los avances y se plantearan los próximos pasos a seguir. Tras varios meses de revisión bibliográfica, y simultánea elaboración del marco teórico, en colaboración con los miembros del equipo, se realizaron los primeros borradores del cuestionario. Finalmente la octava versión del instrumento fue la utilizada para el estudio con la cual no se encontraron inconvenientes importantes al momento de su aplicación.
Se pudo disponer de una muestra de 55 personas, que participaban también en el proyecto de validación del LDQL-SF, con lo cual ambos cuestionarios se cumplimentaban en el mismo momento por los participantes. Por este motivo se procuró que el intrumento adhoc fuera breve.
Los mayores inconvenientes encontrados tuvieron que ver con la muestra. En primer lugar, al ser un estudio exploratorio no se tenían claras desde el principio qué características debían tener los participantes. Esto resultó en una muestra que además de ser relativamente pequeña fue muy heterogénea en cuanto a etiología de enfermedad, edad, sexo, comorbilidad, gravedad etc. lo que impidió la realización de análisis de datos que pudieran ofrecer información más concluyente y precisa.
La revista escogida en primer lugar fue Liver Transplantation ya que la mayoría de los estudios consultados en la revisión bibliográfica pertenecían a esa revista y trataban temas cercanos al área de interés. Sin embargo al final la revista escogida fue la Revista Española de Enfermedades Digestivas (REED) debido a que al ser de índice de impacto más bajo habría más probabilidades de publicar en ella un estudio inicial, exploratorio.
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Las mayores dificultades además de lo relacionado con la muestra se encontraron en el análisis estadístico. Más allá de las limitaciones debidas a las características de la población estudiada, no se contó con una asesoría a nivel de metodología y estadísticas en los momentos necesarios y a tiempo para seguir con el desarrollo del trabajo.
Para la elaboración del proyecto, se contó en primer lugar con el apoyo del tutor, Antoni Font. Se incluye en este documento una tabla con los contenidos principales de las reuniones de tutoría. Se contó también con el apoyo de la Dra. Teresa Casanovas Taltavull, directora de la unidad de hepatolgía del Hospital de Bellvitge quien permitió en acceso a las instalaciones, proveyó el espacio donde los pacientes podían cumplimentar los cuestionarios y facilitó las historias clínicas y el listado de pacientes citados a visitas de segumiento.
De los aspectos más interesantes durante el desarrollo del trabajo y la recogida de datos fue el intercambio con los pacientes. Se hizo destacar la necesidad planteada por una gran mayoría de servicios de psicología en el ámbito hospitalario. Los procesos de enfermedad son distintos para cada persona según sus recursos y circunstancias, y no fueron pocas las personas que acudieron al equipo de investigación para pedir soporte psicológico relacionado o no con la enfermedad hepática. Está claro que es un área en la que se encuentran aún muchas deficiencias en cuanto al acceso para los pacientes y que sin embargo resulta muy necesitada.
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Reuniones de tutoría: “Calidad de vida en la enfermedad hepática crónica y el transplante hepático: exploración del impacto en la sexualidad”
Fecha Objetivo 26/10/2011 Primera reunión con el tutor para definir tema y analizar posibilidades 02/11/0011 Primera reunión tutoría, para discutir posible tema.
Próximo paso Confirmar la posibilidad de participar en el proyecto de hepatología. Equipo de trabajo sobre calidad -A la espera de confirmación de vida en pacientes a la espera de aprobación para la de transplante hepático. Tema participación en el proyecto. sobre la variable sexualidad Inicio búsqueda bibliográfica como parte de la calidad de sobre el tema. vida. 16/11/0011 Concretar pasos a seguir Aclaración y definición del tema -Elaboración de introducción tras aprobación de a trabajar. Pautas para revisión general y protocolo de participación. bibliográfica. contenido para sistematización del trabajo. Revisión de instrumentos existentes para evaluar sexualidad. 16/12/0011 Revisar la introducción y corrección de introducción, Revisar instrumentos y protocolos elaborados planteamiento de objetivos propuesta de instrumento a hasta el momento, concretos. Discusión sobre pasar. Elaboración de la conretar siguientes posibilidad de elaborar justificación y contnuación de pasos. instrumento para el proyecto a los protocolos. Elaboración partir de otros. Ideas para la Marco Teórico. justificación. 23/04/0012 Revisar última versión -Corecciones al instrumento y a -Cambiar título al proyecto, instrumento. Revisar la presentación del proyecto. ajustar instrumento según presentación primer correcciones y elaboración de semestre. un compendio con todos los pasos y trabajos realizados para el desarrollo del artículo. 14/05/2012 Revisar contenidos hasta Correcciones a la introducción, -Recogida de datos. el momento. reformulación de ideas, cambio de título. Pautas para la recogida de datos. 11/06/2012 Revisión de contenidos -Orientación descriptiva del -Formulación de resulltados redactados, revisión de la proyecto, corrección y revisión preliminares. orientación descriptiva de datos obtenidos. dle proyecto. 25/06/2012 Correcciones de Entrega de trabajo final redacción finales de apartados del trabajo.
Conclusiones Pendiente enviar CV para el equipo del proyecto.
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Calidad de vida en la enfermedad hepática crónica y el transplante hepático: exploración del impacto en la sexualidad.
Irene Campos Fernández Tutor: Antoni Font Guiterras (Facultad de Psicología UAB)
Palabras Clave: sexualidad y enfermedad hepática; exploración sexualidad; disfunción sexual; sexualidad y transplante. Abreviaturas: LDQL-SF, Liver Disease Quality of Life-Short Form; CBSEH, Cuestionario Breve sobre Sexualidad en Enfermedad Hepática; TH, Transplante Hepático; CH, Cirrosis. Este estudio fue realizado con la colaboración del equipo de la Unidad de Hepatología del Hospital de Bellvitge: Dra. Teresa Casanovas Taltavull y Alejandra Chandía Frías.
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Resumen La enfermedad hepática crónica y el proceso de transplante pueden afectar la sexualidad de los pacientes. Son objetivo de este estudio elaborar un instrumento breve que recoja información pertinente acerca del impacto de la enfermedad hepática crónica y el transplante en la sexualidad de los pacientes; así como ofrecer una primera aproximación a su fiabilidad y validez, y describir las frecuencias y proporciones de respuestas al cuestionario para explorar los potenciales factores asociados a la enfermedad hepática que pueden afectar la sexualidad de la persona. Participaron 55 personas adultas de ambos sexos con enfermedad hepática crónica o transplante hepático. Cumplimentaron el cuestionario sobre calidad de vida Liver Disease Quality of Life-Short Form y un instrumento ad hoc sobre sexualidad, de manera individual, el día de visita hospitalaria de seguimiento. Se observa un mayor impacto de la enfermedad hepática en la actividad sexual en hombres que en mujeres, y los pacientes transplantados y los no transplantados con cirrosis reportaron también mayor impacto que los no transplantados sin cirrosis. Los resultados obtenidos ofrecen información para asumir nuevas medidas de mejora de la sexualidad en la enfermedad hepática, y se constata la necesidad de más investigación sobre el tema.
Las enfermedades crónicas en general y hepáticas en particular, son procesos complejos que suelen conducir a importantes cambios en la vida y el entorno de la persona, pudiendo provocar modificaciones de los roles familiares, miedo y ansiedad respecto al futuro, pérdida de la integridad corporal, la independencia, la autonomía, y el nivel de control, entre otros. El transplante por enfermedad hepática en estadio avanzado, puede añadir otros factores, como el no saber cuándo se hará la intervención, si se sobrevivirá mientras se espera, si el órgano será rechazado o si habrá problemas derivados de los tratamientos inmunosupresores, etc..(1,2) Calidad de vida en este
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contexto se refiere a las dimensiones físicas, psicológicas y sociales de la salud, vistas como distintas áreas influenciadas por las experiencias, creencias, expectativas y percepciones de la persona. De esta manera los aspectos clínicos han de ser integrados con la perspectiva de los pacientes sobre su salud, reflejando cómo se sienten, y cómo la enfermedad afecta su estilo de vida. (2,3) La salud sexual es un concepto multifacético que combina constructos sociales, conductas individuales y es determinada por múltiples influencias. Comprende actividad sexual, identidades y roles de género, orientación sexual, erotismo, placer, intimidad y reproducción. Sin embargo, pese a estos reconocimientos, sigue siendo subvalorada y la investigación sobre sexualidad en relación a problemas de salud resulta todavía escasa (4).
En el marco de la enfermedad hepática crónica, disfunciones sexuales son frecuentemente reportadas por los pacientes (5) y en general conllevan a una pérdida de libido y disminución de la actividad sexual. Cambios en la imagen corporal asociados a estadios avanzados de enfermedad a menudo influyen en la disfunción sexual bajo la forma de miedos sexuales y los efectos secundarios de algunas medicaciones también pueden provocar tanto alteraciones en la imagen corporal como en el funcionamiento sexual y producir estados de ánimo de ansiedad y depresión que afecten la intimidad de la pareja. (6)
Los objetivos de este estudio pretenden por una parte, elaborar un instrumento breve que permita recoger información pertinente acerca del impacto de la enfermedad hepática crónica y el transplante en la vida sexual y de pareja de los pacientes, ofreciendo también una primera aproximación a su fiabilidad y validez, y por otra parte, describir la frecuencia y proporción de respuestas al cuestionario para explorar los potenciales factores asociados a la enfermedad hepática que pueden afectar la sexualidad.
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METODO Muestra El estudio se realizó con una muestra de 55 participantes, escogidos de manera secuencial y trasversal según la lista de visitas de consulta externa de la Unidad De Hepatología del Hospital de Bellvitge (Barcelona). Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de enfermedad hepática crónica, candidatos a transplante hepático o ya transplantados, mayores de 18 años, con capacidad para la comprensión de la información sobre el estudio, y cuyo estado de salud y capacidad cognitiva no fueran un impedimento para participar y responder al cuestionario. Fueron excluídas las personas con dificultades cognitivas, o importante deterioro físico que mermara su capacidad para participar. Los pacientes fueron informados de que la participación era voluntaria, se pidió consentimiento informado por escrito y se garantizó la confidencialidad de sus datos Instrumentos La información sociodemográfica y los datos clínicos relevantes fueron obtenidos a través de la historia clínica de cada paciente. Para la elaboración del instrumento ad hoc, se partió de la escala de sexualidad del LDQL-SF (7,8). Se reformularon y añdieron algunos ítems para permitir un abordaje más allá de la sexualidad física, añadiendo aspectos como la comunicación y la afectividad en relación con la enfermedad hepática y el proceso de transplante.. El instrumento desarrollado se denominó “Cuestionario Breve sobre Sexualidad en Enfermedad Hepática” (CBSEH). Consiste en una escala de 15 ítems breves y fáciles de entender, con 4 opciones de respuesta categóricas tipo Likert, referidas al impacto de la enfermedad hepática o transplante en las áreas que se exploran, con una puntuación total máxima posible de 48 y mínima de 0, de manera que a mayor puntuación obtenida, mayor impacto de la enfermedad sobre la sexualidad de la persona.
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Las opciones de respuesta fueron desde Nada=0 hasta Mucho=3 exceptuando el ítem 7 de tipo cualitativo bajo la forma de pregunta abierta y opcional. Los temas explorados en el cuestionario se definieron en función de los objetivos del estudio, concentrándose en explorar el impacto de la enfermedad o transplante hepático en la relación de pareja a nivel afectivo, comunicativo y sexual, diferenciándose de la escala de sexualidad del LDQL-SF en que los dos primeros aspectos no se contemplaban en el mismo.
En el CBSEH se busca en primer lugar conocer el grado de impacto de la enfermedad hepática o transplante en su vida de pareja a nivel general, en la afectividad, la comunicación y la actividad sexual. Se exploran los posibles factores contribuyentes a dificultades en la sexualidad, incluyendo en las opciones de respuesta sintomatología de la enfermedad, efectos secundarios de la medicación, alteraciones psicológicas asociadas a la enfermedad e imagen corporal, y se tiene en cuenta la valoración personal del paciente de la importancia de la actividad sexual en su vida,. También se pregunta sobre la capacidad para las respuestas sexuales de deseo, excitación y orgasmo, y el grado en que al paciente le genera preocupación el impacto de la enfermedad en su capacidad de respuesta sexual. Finalmente un ítem de tipo cualitativo, recoge cualquier comentario adicional sobre los temas planteados que puediera tener el paciente.
Procedimiento El CBSEH fue cumplimentado individualemnte por los participantes en una sala de la unidad de transplante hepático del centro a la que los pacientes eran remitidos por su médico después de sus visitas de seguimiento. Se garantizó un entorno tranquilo, donde los participantes pudieran contestar con tiempo y recibir explicaciones respecto a las preguntas que les generaran dudas.
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Análisis de Datos La información recogida a través de la historia clínica de los pacientes, del CBSEH y de la escala de sexualidad del LDQL-SF, fue introducida en una base de datos del programa SPSS v.20 para su análisis. La información demográfica recogió las características principales de estado civil, fecha de nacimiento, nivel educativo y situación laboral. Los datos clínicos incluyeron etiología de enfermedad, sin o con transplante, medicación y clasificación Child-Pug (9). La escala Child-Pug se deriva de información clínica y de laboratorio y es el principal método de clasificación de la severidad de la enfermedad hepática crónica. La clasificación A representa enfermedad leve, la B moderada y la C enfermedad hepática severa. Aunque la validación del CBSEH no es objetivo principal en este estudio, se realizó una primera aproximación a pruebas de fiabilidad y validez de constructo del cuestionario a través del cálculo del alpha de Cronbach y el análisis de las correlaciones de los ítems del CBSEH con los de la escala de sexualidad del LDQL-SF. Para la exploración del imapcto de la enfermedad hepática en la sexualidad se hizo un análisis descriptivo basado en las frecuencias y porcentajes de la información obtenida a través del CBSEH.
RESULTADOS Características demográficas En la Tabla 1 se describen las características demográficas de la muestra. 55 participantes, 39 hombres y 16 mujeres de nacionalidad española con una media de edad de 57,7 años cumplidos al día de la evaluación. El 74,5% (41 personas) eran casados, 9,1% (5 personas) divorciados y solteros, y 3,6% (2 personas) vivían en pareja estable. El 43,6% (24 personas) con nivel educativo
de secundaria, 18,2% (10 personas) educación primaria y formación profesional, encontrándose proporciones menores de universitarios (14,5%). En cuanto a la situación laboral, la mayor parte de
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la muestra se encontraba jubilada (32,7%), un 25,5 % (14 participantes) jubilados por larga enfermedad y la misma proporción sigue estando activa.
Características clínicas La Tabla 2 presenta las características clínicas de la muestra. Un 58,2% (32 personas) presentó hepatitis C como etiología de enfermedad, un 16,4% (9 personas) de enfermedad hepática causada por alcohol y un 12,7% (7 pacientes) de hepatitis B. Sólo 12 personas han sido transplantadas. En cuanto a la gravedad, según la escala Child-Pug un 56,4% no presentó cirrosis y un 43,6% (24 personas) presentó distintos grados de cirrosis.
Fiabilidad La consistencia interna del CBSEH fue obtenida con el análisis de las correlaciones de todos sus items exceptuando el cualitatativo, resultando un alpha de Cronbach de 0,882. Se consideró adecuada un alfa de Cronbach ≥0,7 (10). Los coeficientes de correlación entre elementos así como
la correlación item-total corregida del CBSEH se detallan en la Tabla 3. En sólo dos ítems la correlación ítem-total fue menor de 0,3, (-0,17 para Interés en la Sexualidad y 0,20 para Imagen corporal). En los restantes 13 ítems se econtraron correlaciones superiores alcazando 0,75 para los elementos Impacto en la Excitacion y Preocupación por el Orgasmo.
Validez de constructo La validez de constructo es la medida en la que los ítems expresan un concepto relacionado con el área de interés o en que una escala específica al contexto de una enfermedad se asocia con otras medidas. La correlación de las puntuaciones totales del CBSEH y la escala de sexualidad del LDQL-SF, fue de 0,60. En la Tabla 4 se presentan las correlaciones entre los ítems de ambas escalas. Las más elevadas se encontraron entre las parejas de ítems Impacto en la Actividad Sexual
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(CBSEH) y Falta de Interés Sexual (LDQL-SF) en un 0,87 e Impacto en la Excitación (CBSEH) y Falta de Interés Sexual (LDQL-SF) en 0,80. Los ítems Impacto en el Deseo (CBSEH) y Falta de Interés Sexual (LDQL-SF) correlacionaron en un 0,69 e Impacto en la Pareja (CBSEH) con Falta de Interés Sexual (LDQL-SF) en un 0,65. El elemento Impacto en la Pareja (CBSEH) correlacionó en un 0,73 con Capacidad para Satisfacer la Pareja (LDQL-SF). Impacto en la Actividad Sexual (CBSEH) correlacionó en un 0,77 con Satisfacción con las
Relaciones Sexuales (LDQL-SF) y finalmente se encontró alta correlación entre Impacto en la Excitación (CBSEH) y Satisfacción con las Relaciones Sexuales (LDQL-SF) con un coeficiente de Pearson de 0,73.
Impacto de la enfermedad hepática y el transplante hepático en la sexualidad. Impacto en los hombres Un total de 39 hombres completaron el CBSEH. En la Tabla 5 se describen las frecuencias y porcentajes de las respuestas más relevantes. La actividad sexual se vio afectada en distintos grados para un 46,1% de los hombres y un 33,4% (13 personas) consideró que el imapcto se debió a los efectos de la medicación. Para un 35,9% (14 hombres), la fatiga y otros síntomas de la enfermedad provocaron dificultades en la sexualidad. El 30,8% (12 personas) consideró que su imagen corporal generó algún impacto y un 25,7% (10 pacientes) percibió que estados de ánimo de depresión o ansiedad pudieron interferir en su actividad sexual. Para 31 hombres (79,5%) la actividad sexual representa un aspecto importante de su vida. Un 43,6% (17 hombres) encontró algún nivel de impacto en la respuesta de deseo sexual, siendo este severo o importante para un 15,4%. Se obervó impacto a nivel de la capacidad para excitación en un 46,2% de los hombres (18 personas), para la mayoría en grados leves (23,1%), y para los demás en grado severo (12,8% ). Un
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35,9% (14 hombres) expresó dificultades en la capacidad para llegar al orgasmo debido a la enfermedad hepática o el transplante. Un 35,9% expresó preocupación porque su capacidad para el deseo sexual pudiera verse afectada en algún momento, igualmente a un 41% le preocupó ver disminuída su capacidad para la excitación sexual (erección).
Impacto en las mujeres El 31,2% (5 mujeres) percibió impacto en la actividad sexual por causa de la enfermedad. Tabla 5. Para el 37,5% (6 mujeres) fue debido a la medicación, y para un 43,7% (7 mujeres) fue debido a la fatiga u otros síntomas. Un 37,5% percibió que los síntomas de depresión y ansiedad tuvieron relación con el impacto en la sexualidad y para el 68,7%, la sexualidad representa un aspecto importante. El 37,5% de las mujeres vio disminuído su deseo sexual, un 56,2% (9 mujeres) reportó dificultades en la excitación y un 50% en su capacidad para llegar al orgasmo. A un 43,7% de las mujeres le preocupó perder capacidad para el deseo sexual por la enfermedad, a un 50% le preocupó la respuesta de excitación (lubricación) y a un 43,7% que se pudiera afectar su capacidad para llegar al orgasmo.
No Transplantados con Cirrosis En la Tabla 6 se describen las frecuencias y porcentajes de las respuesta más destacadas. De los pacientes no transplantados con cirrosis, un 39,1% reportó algún impacto en la relación de pareja y un 34,8% (8 personas) experimentó dificultades en la afectividad. El 34,8% pensó que la medicación afectó su sexualidad, y un 39,1% (9 personas) pensó que el impacto se relacionaba con la fatiga o los síntomas de la enfermedad. El 65,2% (15 pacientes) consideró importante la sexualidad y para un 47,8% en grados de “bastante” o “mucho”. Las respuestas de deseo y
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excitación sexual se vieron disminuídas para el 43,5% (13 personas) y la capacidad para llegar al orgasmo disminuyó para el 34,8%. A la misma proporción de pacientes le preocupó su capacidad para el deseo y la excitación sexual y a un 30,4% le preocupó que su capacidad para el orgasmo.
No Transplantados sin Cirrosis De los 20 pacientes no transplantados y sin cirrosis (10 hombres y 10 mujeres) sólo un 25% reportó algún impacto en la actividad sexual. El 40% (8 personas) consideró que se debió a la medicación y el 45% (9 personas) a la fatiga o los síntomas de la enfermedad. Un 85% consideró la actividad sexual como un aspecto importante en su vida, para un 55% en grados de “bastante” o “mucho” . En cuanto a la capacidad para la respuesta sexual, un 30% percibió algún impacto en el deseo, 45% en la excitación y un 40% (8 personas) en su capacidad para el orgasmo debido a la enfermedad hepática. Estas mismas proporciones manifestaron preocupación al respecto.
Transplante Hepático La Tabla 6 expone las respuestas al CBSEH de los 12 pacientes con transplante hepático (9 hombres y 3 mujeres). Un 50% encontró dificultades a nivel de relación de pareja, y 33,3% (4 personas) reportó grados leves de impacto en la afectividad. El 58,3% (7 pacientes) sintió afectada su actividad sexual, en grados de “bastante” o “mucho” para el 33,4%. Un 25% pensó que el impacto en la activodad sexual se debió a la medicación, fatiga o síntomas tras el transplante y para un 41,7% (5 pacientes) se debió a los cambios en la imagen corporal. El 83,3% de los transplantados (10 personas) consideró la sexualidad como un aspecto importante en su vida. La respuesta sexual de deseo diminuyó en alguna medida para un 58,3%, la excitación para un 66,7% y el orgasmo para el 50% de los transplantados. Así mismo el 58,3% (7 personas) expresó
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preocupación con respecto a su capacidad de sentir deseo y excitación sexual y un 41,7% por su capacidad para el orgasmo.
DISCUSION El funcionamiento sexual es especialmente sensible a la enfermedad, al malestar psicológico y al desequilibrio en las relaciones interpersonales. La enfermedad hepática se asocia con disfunciones sexuales y puede resultar en una actividad sexual disminuída debido a malestares, fatiga y cambios en la imagen corporal. (11)
Se hace necesario un instrumento que permita describir, analizar y valorar el funcionamiento sexual en pacientes hepáticos crónicos, en el que se considere, además de la capacidad para la respuesta sexual fisiológica, la relación de pareja en el contexto de la enfermedad. El cuestionario diseñado para cumplir con los objetivos de este estudio presentó una fiabilidad y validez adecuadas para esta muestra específica. Sin embargo y debido a las características demográficas y clínicas de la muestra, los resultados no son generalizables a la población general de personas con enfermedad hepática Las altas correlaciones entre el CBSEH y la escala de sexualidad del LDQL-SF se dieron en ítems que evalúan respuesta sexual, confirmando así el supuesto de que la escala de sexualidad del LDQL-SF sólo aborda el tema relacionado con la capacidad de respuesta sexual a nivel fisiológico. No se encontraron por lo tanto correlaciones importantes con los ítems del CBSEH que exploran áreas de afectividad, comunicación, imagen corporal, o estados de ánimo asociados a la enfermedad hepática.
Un 43,7% de las mujeres observaron que la fatiga y los síntomas de la enfermedad influyeron en su funcionamiento sexual, sólo considerándolo así un 35,9% de los hombres. Sin embargo el 30,8% de
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los hombres pensó que la imagen corporal afectó su sexualidad, y sólo fue así para un 18,7% de las mujeres. Quizá esto se deba a que hubo mayor proporción de hombres transplantados y con cirrosis, condiciones que suelen asociarse a mayores cambios en la imagen corporal. Los síntomas de depresión y ansiedad provocaron más dificultades para las mujeres, así como las complicaciones para experimentar deseo y excitación sexual. Sin embargo estos aspectos relacionados a la respuesta sexual en las mujeres, también pueden deberse a factores relacionados con constructos culturales asociados al género, educación, contexto,etc. El impacto en la afectividad fue similar en los pacientes no transplantados con cirrosis y en los transplantados, y fue menos reportado por los pacientes sin transplante y sin cirrosis (25%). El 47,8% de los pacientes con cirrosis expresó dificultades en la actividad sexual, que fueron menos observadas por los pacientes sin cirrosis (25%). El mayor impacto de la imagen corporal en la sexualidad fue percibido por los pacientes transplantados (41,7%) sin embargo, sólo representó una dificultad para el 13% de los pacientes con cirrosis, y para un 35% de los pacientes sin cirrosis, probablemente debido a que los casos de cirrosis severa en que hay cambios importantes en la imagen corporal fueron escasos en la muestra (9,1% Child-Pug B o C). El interés en la actividad sexual se observó mayor para los pacientes transplantados (83,3%) y para los no transplantados sin cirrosis (85%). De los pacientes con cirrosis sólo un 65, 2% consideró la sexualidad como un aspecto importante. Además de la enfermedad, esto podría explicarse por otras variables individuales, demográficas o clínicas. En la capacidad para la respuesta sexual de deseo, excitación y orgasmo no se observaron diferencias entre los grupos, de la misma manera tampoco hubo diferencias importantes en la preocupación de los pacientes por estos aspectos.
Una de las debilidades de este estudio, es el diseño transversal que sólo permitió abordar de manera exploratoria el impacto de la enfermedad hepática en la sexualidad en un momento específico. Se
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harían necesarios estudios de tipo longitudinal que permitan valorar este impacto a lo largo del tiempo y poder registrar los posibles cambios. La mayor dificultad residió en la heterogeneidad de las características demográficas y clínicas de la muestra, y por lo tanto la presencia de numerosas variables de confusión que pudieron contribuir al impacto en la sexualidad. Algunos de estos factores, como el tiempo transcurrido tras el transplante, el estadio de enfermedad, la edad, el sexo, la presencia o no de comorbilidades, suelen asociarse a cambios en el funcionamiento sexual. Desafortunadamente, la muestra resultó pequeña para la cantidad de posibles variables de confusión presentes que no podían ser controladas en un estudio preliminar exploratorio. Sin embargo ha resultado útil contar con un instrumento diseñado específicamente para la muestra estudiada que se ajustó a las circunstancias de los participantes.
En conclusión, resulta evidente que los pacientes perciben que existen problemas en el funcionamiento sexual y la relación de pareja que pueden ser causados o influenciados por factores asociados a la enfermedad hepática. Para muchos de ellos es un tema de vital importancia que sigue siendo subvalorado o no tomado en cuenta como parte de la evaluación y el seguimiento clínico y que sin embargo podría ser un claro indicador del estado de salud así como un componente importante de la calidad de vida que requiere de atención y ser más investigado.
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Referencias.
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ANEXO 1: Tablas
Tabla 1. Características demográficas de la muestra. Edad en años, media (DS): 57,7 (9,4) Sexo Hombres Mujeres Estado Civil Soltero Pareja Estable Casado Separado Divorciado Viudo Nivel Educativo Ninguno Leer y escribir Primaria Secundaria Formación profesional Universidad Situación Laboral Activo Baja Paro Jubilado Larga Enfermedad Ama de Casa
Tabla 2. Características específicas de la enfermedad. Característica Etiología de Enfermedad Hepatitis B Hepatitis C Alcohol CBP/Colangitis Esteatohepatitis Autoinmune Otra Estadio de Enfermedad Libre de enfermedad Sin manifestación clínica Pre-cirrosis compensada Cirrosis Cirrosis Descompensada Cirrosis + HCC Lista de espera TH Transplantados Hepáticos Si No Gravedad (Child-Pug) Sin Cirrosis A B C 31 (56,4) 19 (34,5) 4 (7,3) 1 (1,8) 12 (21,8) 43 (78,2) 5 (9,1) 16 (29,1) 10 (18,2) 16 (29,1) 3 (5,5) 3 (5,5) 2 (3,6) n (%) 7 (12,7) 32 (58,2) 9 (16,4) 3 (5,5) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8)
Child-Pug: A= cirrosis leve; B = cirrosis moderada; C = cirrosis severa
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Tabla 3. Coeficientes de correlación de Pearson entre elementos del CBSEH.
IP IP IAF ICom IAS Med Sint ImCor D/A IntSex ID IE IO PD PE PO 1,00 0,65 0,28 0,54 0,39 0,49 0,26 0,48 -0,07 0,46 0,56 0,53 0,39 0,41 0,47 IAF 1,00 0,37 0,37 0,34 0,42 0,40 0,57 0,03 0,30 0,27 0,32 0,35 0,30 0,39 1,00 0,22 0,23 0,31 0,23 0,34 0,21 0,07 0,02 0,02 0,25 0,24 0,31 1,00 0,53 0,26 0,07 0,07 -0,08 0,63 0,65 0,48 0,45 0,38 0,38 1,00 0,66 0,27 0,28 0,29 0,31 0,27 0,21 0,19 0,20 1,00 0,25 0,59 0,31 0,39 0,43 0,29 0,32 0,36 1,00 0,33 0,01 -0,05 -0,01 0,01 0,04 0,12 0,08 1,00 -0,03 0,23 0,29 0,36 0,46 0,46 0,53 1,00 0,02 -0,10 -0,12 0,21 0,19 0,09 1,00 0,88 0,82 0,68 0,59 0,59 1,00 0,89 1,00 0,61 0,52 1,00 0,65 0,55 0,88 1,00 0,65 0,65 0,80 0,90 1,00 ICom IAS Med Sint ImCor D/A IntSex ID IE IO PD PE PO Item-total corregido 0,67 0,57 0,33 0,59 0,46 0,55 0,20 0,54 -0,17 0,71 0,75 0,70 0,72 0,72 0,75
-0,12 -0,21
CBSEH = Cuestionario Breve sobre Sexualidad en Enfermedad Hepática; IP = impacto en la pareja; IAF = impacto en la afectividad; ICom = impacto en la comunicación; IAS = impacto en la actividad sexual; Med = medicación; Sint = síntomas; ICor = imagen corporal; D/A = depresión/ ansiedad; IntSex = interés en la actividad sexual; ID = Impacto en el deseo; IE = impacto en la excitación; IO = impacto en el orgasmo; PD = preocupación por el deseo; PE = preocupación por la excitación; PO = preocupación por el orgasmo.
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Tabla 4. Correlaciones del CBSEH y la escala se sexualidad del LDQL-SF. Falta Interés CBSEH Sexual Impacto en la Pareja 0,65 Impacto en la Afectividad 0,55 Impacto en la Comunicación 0,41 Impacto en la Actividad 0,87 Sexual Medicación 0,42 Síntomas y fatiga 0,27 Imagen Corporal 0,08 Depresión/Ansiedad 0,51 Interés en la Sexualidad -0,08 Impacto en el Deseo 0,69 Impacto en la Excitación 0,80 Impacto en el Orgasmo 0,59 Preocupación por el Deseo 0,50 Preocupación por la 0,59 Excitación Preocupación por el 0,55 Orgasmo Dificultad para el Orgasmo 0,52 0,41 0,31 0,56 0,17 0,14 -0,01 0,38 -0,43 0,46 0,64 0,50 0,33 0,44 0,51 LDQL-SF Capacidad satisfacer pareja 0,73 0,26 0,47 0,48 0,14 0,24 0,24 0,37 -0,28 0,27 0,50 0,36 0,06 0,21 0,33 Satisfacción con relaciones sexuales 0,43 0,35 0,17 0,77 0,31 0,09 0,06 0,28 -0,29 0,52 0,73 0,38 0,40 0,48 0,41
ANEXO 2: Cuestionario ad hoc CC_ _ _ NHC_ _ _ _ _ _ _ _
Cuestionario breve sobre enfermedad hepática y sexualidad.
Las siguientes preguntas van dirigidas a explorar problemas que puede haber tenido en su relación de pareja y actividad sexual relacionados con su enfermedad hepática o trasplante hepático. Al contestar, marque con una X la opción seleccionada en cada pregunta. 1. ¿Considera usted que su enfermedad hepática y/o trasplante hepático ha afectado de alguna manera sus relaciones de pareja? Nada Un poco Bastante Mucho 2. Indique en qué medida siente que se han visto afectados los siguientes aspectos de su relación de pareja. Nada Un poco Bastante Mucho 2.a Afectividad (expresión afectiva / intimidad) 2.b Comunicación 2.c Actividad Sexual 3. ¿En qué medida siente que los siguientes aspectos de su enfermedad hepática y/o trasplante hepático han afectado sus relaciones de pareja y/o actividad sexual? Nada o Un poco Bastante Mucho casi nada 3.a Medicación y/o efectos secundarios 3.b Fatiga u otros síntomas de la enfermedad 3.c Imagen corporal (me siento menos atractivo/a) 3.d Depresión o ansiedad asociados a la enfermedad 4. La actividad sexual, ¿representa un aspecto importante para usted actualmente? Nada Un poco Bastante Mucho 5. Indique en qué medida siente que ha afectado su enfermedad hepática y/o transplante hepático a los siguientes aspectos de su actividad sexual. Nada Un poco Bastante Mucho 5.a Deseo / Interés sexual 5.b Excitación (Erección/lubricación) 5.c Capacidad para el orgasmo
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6. Indique en qué medida le preocupa el impacto de la enfermedad hepática y/o trasplante hepático en los siguientes aspectos de su actividad sexual. Nada Un poco Bastante Mucho 6.a Deseo / Interés sexual 6.b Excitación (Erección/lubricación) 6.c Capacidad para el orgasmo 7. Sobre los temas abordados, ¿hay algún aspecto que quiera comentar que le resulte importante?
Muchas Gracias!
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ANEXO 3: Normativas de la revista
Revista Española de Enfermedades Hepáticas- REED
Factor de impacto (2010): 1,13 ISSN: 1130-0108 Texto completo gratuito en www.reed.es www.sepd.es Información de contacto: Sociedad Española de Patología Digestiva C/ Francisco Silvela, 69, 2o C. 28006 Madrid Teléfono: 91 402 13 53 e-mail: sepd@sepd.es TIPOS DE ORIGINALES Los originales que describan estudios originales deben ser enviados en castellano o inglés, deben ser concisos, estar bien organizados y escritos con cla- ridad, y no contener más de 5.000 palabras (resumen, texto, bibliografía, tablas y figuras incluidos). En las comunicaciones rápidas, la longitud máxima será de 1.500 palabras con un total de 3 tablas y/o figuras. El título no debe sobrepasar los 130 caracteres (espacios excluidos) y el resumen no debe pasar de 250 pala- bras. La aceptación de estos originales se basará en la importancia y la originali- dad de la investigación. Estos originales serán revisados por el Comité Editorial (editor jefe, adjunto al editor jefe y editores asociados) y, en la mayoría de los casos, por dos expertos del Consejo Editorial Nacional. Los autores serán los responsables de la calidad del lenguaje y el estilo, y deberán oponerse de forma tajante al envío de originales que no estén escritos correctamente en inglés y español o en inglés solo. En el caso de artículos enviados en castellano, los auto- res deberán enviar la versión en inglés del manuscrito en el plazo máximo indi- cado de un mes tras su aceptación. Los directores se reservan el derecho de rechazar los originales mal escritos aunque el contenido científico sea cualitativamente idóneo para su publicación. Los originales se enviarán dando por senta- do que se trata de aportaciones originales, que no contienen datos que ya se hayan publicado en otra parte y que no están siendo evaluados por otra revista. Los resúmenes de reuniones no constituyen publicaciones previas. Deben incluirse secciones siguiendo el orden siguiente: página de título, resumen, introducción, material y métodos (o pacientes y métodos) resultados, discusión, agradecimiento de todo tipo de becas y financiaciones, bibliografía, tablas, pies de figura y figuras. Todas las páginas deberán ir numeradas en la esquina superior derecha, comenzando por la página de título. Página de título Esta sección debe contener: título completo, título abreviado (menos de 50 caracteres) para las cabeceras, nombre del autor (autores), palabras clave, lista de abreviaturas y conflictos de intereses. El título no debe sobrepasar los 130 caracteres, sin incluir los espacios entre palabras, y debe reflejar el tema principal del original. Debe evitarse el uso de acrónimos y abreviaturas. Las especies animales empleadas en
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la experimentación deben señalarse en el título. Se desaconseja el uso de expresiones tales como “A propósito de un caso” o “Revisión de la bibliografía”. Nombres de los autores. Esta página debe contener: el nombre completo de todos los autores y los nombres de los departamentos e instituciones en que se reali- zó el trabajo; si el trabajo tiene varios autores pertenecientes a más de una institu- ción, se debe indicar la afiliación de cada uno por medio de números arábigos en forma de superíndice. Información de contacto. Se deben incluir el nombre completo, el número de teléfono, el correo electrónico, y la dirección del autor a quien hayan de enviarse la correspondencia y las galeradas. Palabras clave. Debe incluirse una lista de palabras clave en la misma pági- na. Las palabras clave (tres a ocho en total) complementan el título y ayudan a identificar el documento. Deben usarse términos sacados de la lista de Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. Lista de abreviaturas en el mismo orden en que aparecen citadas en el texto. No deben abreviarse los términos que no se empleen más de cinco veces en el original. El término completo que se sustituya por una abreviatura deberá prece- der a ésta, excepto en el caso de las unidades de medida habituales. Las unidades deben expresarse preferentemente conforme al sistema internacional. Las unida- des de medida se abreviarán únicamente cuando se usen junto a cifras. Siempre deben definirse estrictamente las unidades químicas, físicas, biológicas y clíni- cas. Las abreviaturas que aparezcan en tablas y figuras deberán definirse en el pie de las mismas. Conflictos de intereses. Debe mencionarse cualquier conflicto de interés potencial (económico, profesional o personal) de cada uno de los autores que pue- da ser relevante para el artículo. Resumen El resumen debe escribirse en forma de texto continuo pero organizado conforme a las secciones de antecedentes y propósito del estudio, métodos, resultados principales y conclusiones. Sólo deben consignarse las conclusiones directamente avaladas por los datos. No usar abreviaturas, notas a pie de página, ni referencias bibliográficas en el resumen. El resumen no debe contener más de 250 palabras. Introducción Debe contener el mínimo de información general para orientar al lector. Deben constatarse los objetivos y una hipótesis a priori. Métodos Éstos se describirán en detalle para que los demás investigadores puedan valorar- los y repetirlos. Respecto a los métodos que se empleen sin modificaciones significativas bastará con citar el trabajo original. Deben describirse brevemente las normas éticas que empleen los investigadores en los estudios realizados tanto con animales como con seres humanos. Los estudios con seres humanos deben contar con la autorización expresa del comité ético de ensayos clínicos a nivel local, lo que debe declararse clara- mente en el texto. Ello significa que todos los pacientes incluidos en el estudio dieron su consentimiento informado y que el protocolo del estudio cumple las directrices éti- cas de la Declaración de Helsinki de 1975 (Revisión de 1983). Todo artículo que se refiera a un ensayo aleatorizado y controlado debe cumplir con la normativa que puede consultarse en la siguiente página de Internet: www.consort statement.org. Los pacien- tes deben
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identificarse por el número, no las iniciales. Especialmente en las figuras no deben incluirse ni los nombres, ni las iniciales, ni los números de hospital. Cuando se describan experimentos realizados con animales se deberá garantizar que todos los ani- males se trataron de manera humanitaria conforme a las normas publicadas por algún consejo o institución internacional de investigaciones científicas, o alguna ley nacional sobre el cuidado y empleo de animales de laboratorio. Incluir los nombres y ubicacio- nes (ciudad y estado o país) de los fabricantes siempre que se citen fármacos, herra- mientas, instrumentos, programas informáticos, etc. Deben describirse los métodos estadísticos utilizados. Los estudios deben contener experimentos y/o grupos de con- trol; de lo contrario, deben explicarse las medidas tomadas para evitar los sesgos, así como su posible efecto sobre las conclusiones del estudio. Resultados Deben ser concisos y claros, con el mínimo de tablas y figuras. Se deben mencio- nar todas las tablas y figuras. Debe evitarse la duplicación o repetición innecesaria de datos tanto en el texto como en las figuras y tablas.
Discusión No es necesario incluir una lista exhaustiva de referencias bibliográficas excepto en los artículos de revisión. Los hallazgos propios deberán ponerse en relación con los de investigaciones previas, señalándose las diferencias entre los resultados obtenidos y los observados por otros autores. La discusión no debe contener nuevos resultados. Deben explicarse las implicaciones de los resultados, incluidas las posibles explicaciones y repercusiones para los clínicos, minimizan- do la reiteración de los resultados, evitando repetir el material de la introducción y centrando la atención en el tema concreto del documento. Asimismo, los auto- res deben comentar las virtudes y limitaciones del estudio, las preguntas que sigan sin contestar y las investigaciones futuras. Agradecimientos Se debe agradecer toda ayuda personal, beca o financiación recibida, ya sea pública o privada. Bibliografía Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto mediante cifras arábigas entre paréntesis. Sólo podrá numerarse y enumerarse la bibliografía ya publicada o en imprenta (con nombre conocido de la publicación); pueden citarse los resúmenes y las cartas al director. Enumere todos los autores hasta un máximo de seis; si el número es mayor de seis, enumere los seis primeros y añada “et al.” Las referencias se numerarán de forma consecutiva siguiendo el orden en que aparezcan en el texto. No deben incluirse las comunicaciones personales ni los datos no publicados (pueden citarse entre paréntesis en el texto). Las abreviaturas de los nombres de revistas deben ser las que aparecen en el Index Medicus de la National Library of Medicine. El estilo y la puntuación deberán estar de acuerdo con los requisitos de la Revista Española de Enfermedades Digestivas. Por ejemplo: 1. Artículo de una revista normal You CH, Lee KY, Menguy R. Electrocardiographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980; 79: 311-4.
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Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai LY, et al. Pre- disposing locus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989; 1: 352-5. 2. Organización como autor The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngenic bone-marrow graft without preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet 1977; 2: 272-4. 3. Autor no citado Coffee drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ 1981; 283: 628. 4. Volumen con suplemento Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea-pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun 1988: 20(Supl. 5): 75-8. 5. Número con suplemento Payne DK, Sullivan MD, Massie MS. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Supl. 2): 89-97. 6. Volumen con parte Hanly C. Metaphysics and innatenesis: a psychoanalytic perspective. Int J Psychoanal 1988; 69(Pt 3): 389-99. 7. Número con parte Edwards L, Meyskens F, Levine N. Effect of oral isoretinoin on dysplastic nevi. J Am Acad Dermatol 1989; 20(2 Pt 1): 257-60. 8. Número sin volumen Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movement. Monogr Am Assoc Ment Defic 1978; (3): 353-84. 9. Ni número ni volumen Danoek K. Skiing in and through the history of medicine. Nord Medicinhist Arsh 1982; 86-100. 10. Documento con fe de erratas publicada Schofield A. The CAGE questionnaire and psychological health (fe de erra- tas publicada en Br J Addict 1989; 84; 701). Br J Addict 1988; 83: 761-4. 11. Identificación del tipo de documento Spargo PM, Mannes JM. DDAVP and open heart surgery [carta]. Anaesthe- sia 1989; 44: 363-4.
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Furhman SA, Joiner KA. Binding of the third component of complement C3 by toxoplasma gondii [resumen]. Clin Res 1987; 35: 475A. LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS 12. Autores personales Consol JH, Armour WJ. Sport injuries and their treatment. 2.a ed. London: S. Paul; 1986. p. 1-6. 13. Editores citados como autores Diener HC, Wilkinson M, editores. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag; 1988. 14. Capítulo de libro Weinsten L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editores. Pathologic physiology: mecha- nisms of disease. Philadelphia: Saunders; 1974. p. 457-72. 15. Actas de congresos Vivian VL, editor. Child abuse and neglect: a medical community response. Actas de la First AMA National Conference on Child Abuse and Neglect: 30-31- marzo-1984. Chicago, Chicago: American Medical Association; 1985. 16. Comunicación de actas de congresos Harley NH. Comparing radon daughter dosimetric and risk model. En: Gamma- ge PB, Kaye SV, editors. Indoor and human health. Actas del Seventh Life Sciences Symposium: 29-31-Oct-1984; Knoxville (TN). Chelsea (MI) Lewis 1985; 69-78. 17. Informe científico y técnico Akutsu T. Total heart replacement device. Bethesda (MD): National Institutes of Health. National Heart and Lung Institute; 1974 Apr. Informe N.o; NIHNHLI 69- 21 85-4. OTROS MATERIALES PUBLICADOS 18. Artículos de periódico Pensberger B, Specter B. CECs may be destroyed by natural process. The Washington Post 1989; Sect A: 2 (col 5). MATERIAL NO PUBLICADO 19. En imprenta Lillyvhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow regulation in an aquatic snake. Science (en imprenta). TABLAS
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A doble espacio y cada una en una hoja aparte, las tablas deben identificarse con números arábigos y un título en el margen superior; debajo también deben contener notas explicativas. No duplicar el material presentado en una figura. PIES DE FIGURA Se deben numerar con números arábigos en el orden en que aparecen mencio- nadas en el texto. Deben llevar título (que no debe aparecer en la propia figura). Los pies deben contener la información necesaria y suficiente para permitir una inter- pretación exacta, haciendo innecesaria la consulta del texto. Se deben explicar todas las abreviaturas y símbolos. Si el material tiene copyright, hay que indicar que se ha conseguido la autorización (y enviar un fax de dicha autorización). Las fotografías de personas identificables deben acompañarse de un permiso firmado que atestigüe el consentimiento informado. Si las figuras contienen texto, deben usarse tipos de 8 a 10 puntos. FIGURAS Las fotografías deben tener una resolución de 300 píxeles/pulgada si están en formato TIF o JPG. Es necesario que el tamaño mínimo sea de 10 cm de ancho. En las figuras no se deben repetir datos ya incluidos en el texto. Las fotografías de objetos y las microfotografías deben contener una escala que permita calibrar las medidas. Los símbolos y flechas situados para facilitar la interpretación deben hacer contraste con el fondo. No deben incluirse los nombres de los pacientes ni ningún otro dato que los identifique. Para su reproducción, las microfotografías en blanco y negro son mejores que las de color. Sólo se incluirán ilustraciones en color cuando supongan una aportación de vital importancia para poder comprender el documento. Como norma general, se recomienda que el número entre figuras y tablas no supere un máximo de 6. EDITORIALES Esta sección consta de comentarios sobre artículos publicados en la Revista a invitación del Director o los directores asociados. No deben sobrepasar las 1.500 palabras excluidas las referencias bibliográficas. También pueden incluirse una tabla y una figura. Se debe adjuntar una página de título. PUNTOS DE VISTA La Dirección solicitará artículos de revisión sobre determinados temas de inte- rés clínico o fundamental para los lectores de Revista Española de Enfermedades Digestivas. Se aconseja a los autores interesados en aportar estas revisiones que se pongan primero en contacto con el Director o uno de los directores asociados con un esbozo del artículo propuesto. De los artículos de revisión se espera que sean claros, concisos y actualizados. Los artículos de revisión deben acompañarse de un resumen. El límite de palabras para los artículos de revisión es de 5.000, excluidos el resumen, la bibliografía, las tablas y las figuras. La inclusión de tablas y figuras que resuman los puntos esenciales se considera muy deseable. Los artículos de revi- sión son revisados por la Dirección y podrán enviarse a revisores expertos externos antes de decidir finalmente su publicación. Podrán solicitarse modificaciones. Se debe adjuntar una página de título. CASOS CLÍNICOS Los casos clínicos sólo se aceptarán si suponen una aportación notable a la etiología, la patogenia o el tratamiento de algún trastorno específico. No se acepta- rán casos clínicos habituales aunque contengan información clínica interesante. La extensión máxima de un caso clínico será de 3.000 palabras incluidos el
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resumen y la bibliografía, que no deberá contar con más de 15 referencias. Pueden incluirse tablas y figuras. Se debe adjuntar una página de título. IMÁGENES DE PATOLOGÍA DIGESTIVA Esta sección se creó para resaltar los hallazgos patológicos, radiográficos, endoscópicos o ecográficos más interesantes junto a su importancia y su relación con la clínica. Los textos deben limitarse a no más de 300 palabras y contener foto- grafías macroscópicas y/o histomicrografías o imágenes diagnósticas de alta calidad. Se debe incluir una historia clínica breve, una descripción detallada de las imá- genes, el diagnóstico diferencial y de tres a cinco referencias bibliográficas. ARTÍCULOS ESPECIALES Tratan de temas diversos y pueden contener directrices prácticas, revisiones científicas en profundidad, informes de reuniones y comentarios de política so- cial. El Director decidirá la extensión de cada artículo caso por caso. CARTAS AL DIRECTOR El Comité Editorial se reserva el derecho de editar las cartas recibidas. Podrán someterse a la revisión de expertos en el tema tratado y editarse por moti- vos de claridad y brevedad. Las cartas no deben sobrepasar las 500 palabras y sólo pueden tener una tabla o figura y un total de 10 referencias bibliográficas. Las cartas deben llevar título. Se debe adjuntar una página de título. FOTOGRAFÍA DE PORTADA La Dirección eligirá las ilustraciones de la portada. Se anima a los autores que tengan originales aceptados (o aceptados a la espera de una revisión menor) a que envíen figuras a color susceptibles de publicarse en la portada. El material puede diferir del de las figuras empleadas en el artículo pero debe hacer referen- cia a su contenido. A los autores no se les cobran las fotografías de portada. RESPONSABILIDADES ÉTICAS No se aceptan los materiales ya publicados con anterioridad. Los autores serán los responsables de lograr la autorización para la reproducción parcial de los mate- riales (texto, tablas, figuras) incluidos en otras publicaciones, y de citar con preci- sión su origen. La autorización se debe solicitar tanto a los autores como a la edito- rial de dicho material. Conflicto de intereses: la Revista Española de Enfermedades Digestivas espera que los autores declaren cualquier implicación comercial que pudiera suponer algún conflicto de intereses en relación con sus artículos. En la lis- ta de autores sólo deben incluirse las personas que hayan contribuido intelectual- mente al trabajo remitido. Ayudar a recopilar datos y participar en alguna técnica no son criterios suficientes para ser incluido como autor. En general, para poder ser incluido en una lista de autores deben cumplirse los requisitos siguientes: 1) Haber participado en la concepción y realización del trabajo que dio origen al documento. 2) Haber participado en la redacción del texto y sus posibles revisiones. 3) Haber autorizado la publicación de la versión final. Las afirmaciones y opiniones expresa- das en los artículos y comunicaciones de la Revista Española de Enfermedades Digestivas son las de los autores y no reflejan necesariamente las de la Dirección o la editorial, y tanto la Dirección como la editorial declinan cualquier responsabili- dad en relación con los conflictos de autoría surgidos de textos publicados. Ni la Dirección ni la editorial garantizan, justifican o defienden ninguno de los productos o servicios anunciados en la Revista, y tampoco garantizan nada de lo afirmado por los fabricantes de tales productos o servicios.
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TRANSMISIÓN DEL COPYRIGHT Cada autor corresponsal deberá firmar el anexo de estas normas y adjuntarlo al original remitido. PROCESO EDITORIAL Una vez enviado correctamente un original se acusa su recibo mediante un correo electrónico al autor corresponsal. Los autores deberán utilizar el número de original en todas sus comunicaciones con la editorial. Los autores deben tener presente que todos los originales que cumplan plenamente los requisitos de envío que se han señalado serán evaluados por el Comité Editorial de la Revista Espa- ñola de Enfermedades Digestivas y dos expertos del Consejo Editorial Nacional. El Director podrá decidir el rechazo precoz de un original, sin hacer la revisión por expertos en la materia, si éste está incompleto o es poco probable que se acep- te. La evaluación se hará conforme a un protocolo establecido para tal fin y será anónima; en consecuencia, los nombres de los autores y el origen del documento no deberán aparecer en ninguna de las secciones del original. Después de la revi- sión, se notificará al autor corresponsal la decisión de aceptar o rechazar el origi- nal para su publicación. Dicha carta irá en la mayoría de los casos, aunque no en todos, acompañada de los comentarios efectuados por los revisores. La carta se enviará por correo electrónico. En algunos casos se invitará a los autores a enviar una versión modificada del original para volver a revisarla. Esta invitación no implica en ningún caso que la versión modificada va a ser aceptada para su publicación. En general, los originales modificados deberán recibirse en la editorial en los tres meses siguientes a la fecha de la decisión primera; en caso contrario, se considerarán originales de novo. Ningún documento se aceptará definitivamente hasta haber- se completado todas las correcciones. Para facilitar el trabajo del Comité Edito- rial, los autores habrán de subrayar todos los cambios efectuados en la versión revisada del original. En una carta de presentación se deberá declarar que el original revisado se ha modificado de conformidad con los comentarios del Director y los revisores, y contestar a estos últimos punto por punto. La Revista Española de Enfermedades Digestivas se reserva el derecho de introducir cambios y modificaciones en el documento, sin alterar su contenido, con el fin de mejorar su comprensión. Los artículos se publicarán agrupados siguiendo crite- rios científicos. GALERADAS Se enviarán las galeradas al autor corresponsal para su comprobación. Se debe prestar especial atención a la disposición general, la calidad y la exactitud de las figuras y las tablas en las galeradas. No podrán aceptarse nuevos cambios o adiciones al original editado después de estas correcciones. Las galeradas deben devolverse en el plazo de 48 horas tras su recepción por fax o correo electrónico si las correcciones son menores para acelerar la publicación. Los autores corresponsales recibirán un número de la Revista en que el artículo se haya publicado.
